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Dentisterie générale – restaurations dentaires

Voici des exemples de procédures faites par les dentistes généralistes qui permettent :

  • d’améliorer l’esthétique des dents,
  • de remplacer des dents manquantes,
  • de restaurer des dents brisées, cariées ou abîmées, etc.,
  • d’assurer une meilleure stabilité des corrections orthodontiques à long terme.

Ces procédures peuvent aller du simple blanchiment de dents au remplacement de plusieurs dents manquantes par des prothèses sur implants.

Le « triangle noir » gingival

  • Ce terme réfère à un espace triangulaire foncé qui apparaît entre les dents antérieures près de la gencive chez certains patients.
  • Il est commun chez des patients ayant eu des traitements parodontaux (problèmes de gencives) visant à diminuer l’infection et inflammation des gencives qui peuvent mener à une perte du niveau osseux supportant les dents. La gencive qui y est aussi attachée s’affaisse, ce qui crée un espace inesthétique visible au collet des dents affectées. Pour voir un exemple de ce phénomène: perte de gencive = perte osseuse.
  • Ce phénomène peut aussi apparaître suite à la correction de dents qui avaient des rotations et étaient chevauchées.
  • Il est aussi commun chez des personnes ayant une forme de dent particulière et une papille gingivale basse.
  • Ces « triangles » sont non seulement inesthétiques mais sont plus difficiles à nettoyer et favorisent l’accumulation de plaque et débris alimentaires.
  • Une solution restauratrice peut être envisagée pour corriger ce problème. Cette procédure est faite par votre dentiste généraliste.
  • Le problème des « triangles noirs » en est un d’esthétique principalement et n’affecte pas la fonction. Alors le choix de corriger cette anomalie devient optionnel et revient aux patients.

L’effet « graine de pavot » (poppy seed effect) ou « pépin de raisin »

Triangle noir entre des incisives avant un traitement d'orthodontie

Un « triangle noir » gingival peut être présent avant l’orthodontie entre des dents qui ont une papille courte (manque de gencive). Ceci est possible à tout âge. Ces exemples montrent différents cas avec des triangles noirs de différentes largeur et longueur entre des centrales supérieures.

Graine de pavot (poppy seed) entre des dents

(A) Vue de loin, cette tache foncée inesthétique ressemble à un « triangle noir ».  (B) Une vue rapprochée montre une graine de pavot logée entre les dents! Ce phénomène relativement fréquent porte même le nom de l’effet « graine de pavot » (« poppy seed effect ») ou « pépin de raisin » !

Espace inesthétique entre des centrales (triangle noir)

(A) Espace entre deux centrales supérieures ressemblant à s’y méprendre à une graine de pavot. Ceci est dû à une papille trop courte et la forme des dents. (B) Une modification de la forme des dents à l’endroit où elles se touchent et une correction orthodontique ont permis d’éliminer cet espace inesthétique chez une adolescente de 13 ans.

Correction de triangles noirs à l’aide de restaurations en composite.

Restauration dentaire d'espaces inesthétiques

Cas non traité en orthodontie. (A) Plusieurs « triangles noirs » sont apparents entre les incisives supérieures et inférieures (flèches). Ceci est dû à une récession de la papille de gencive entre les dents et la forme triangulaire des incisives. (B) Après une restauration en composite par le dentiste, les espaces triangulaires sont disparus et les papilles deviennent plus pointues pour contribuer à combler l’espace. (Courtoisie Dr D. Clark)

 

Restauration dentaire éliminant un triangle noir.

Espace inesthétique entre 2 incisives supérieures. Les restaurations présentes sont déficientes et la papille de gencive est basse. (B) Après restauration des surfaces des dents endommagées et amélioration de la forme entre les dents, le « triangle noir » est disparu et la forme de la papille s’est améliorée.                 (Courtoisie Dr D. Clark)

Apparition d’un espace triangulaire suite à la correction de dents chevauchées et en rotation.

(A) Avant les corrections, les centrales sont en rotation et chevauchent les latérales, ce qui empêche d’avoir une papille de gencive normale (flèches). (B) Après que les dents soient détournées, l’absence d’une papille pointue et allongée crée un espace d’apparence noire, très différente des papilles des dents adjacentes.

Meulage inter-proximal – « Disking »

Correction d’un triangle noir en modifiant la forme des dents.

La présence d’un « triangle noir » inesthétique peut aussi apparaître lors de la correction de dents en rotation. Lorsque des incisives se chevauchent, elles peuvent « embarquer » l’une sur l’autre, ce qui peut déplacer la papille de gencive qui se trouve normalement entre les dents. Quand les rotations sont corrigées, il peut apparaître un espace noir à cause d’une papille courte. Si la forme des dents le permet, un polissage entre les dents affectées peut leur donner une meilleure forme et permettre d’éliminer l’espace noir en rapprochant les dents par la suite et sans à avoir recours à une restauration.

 

Espace inter dentaire fermé en orthodontie

Autre exemple de fermeture d’un espace léger à l’aide de polissage entre les incisives centrales.

 

Fermeture d'un espace triangulaire inférieur

(A) La même situation peut se retrouver à l’arcade inférieure. La correction d’incisives très « tournées » crée un triangle noir inesthétique à cause de l’absence de papille gingivale pointue. (B) Un meulage sélectif entre les 2 incisives permet de créer un espace plus droit (C) qui permettra aux dents d’être rapprochées et de diminuer l’espace noir (D).

 

Problème de gencive ou problème de dents?

Parfois, la procédure de « disking » ou meulage inter-proximal entre les dents ne pourra permettre de fermer complètement un espace inter-dentaire triangulaire. Ce phénomène peut se produire si la papille inter-dentaire (gencive) est très basse ou absente entre des dents qui se chevauchent sévèrement. Le fait de détourner les dents ne régénèrera pas cette papille essentielle à l’esthétique. Ce problème d’espace est en fait un problème de gencive (absence de papille entre les dents) et non un problème dentaire (mauvaise forme ou dimension des dents ou mauvaise position des dents).  À l’occasion, la gencive, la forme ou la largeur de la dent peuvent être en cause.

Un espace inesthétique causé par l'absence de gencive (triangle noir).

(A et B) Malocclusion avec chevauchement et rotations sévères des incisives supérieures. Les flèches indiquent les papilles gingivales qui sont très courtes avant le traitement. (C et D) Après les corrections orthodontiques, les dents sont détournées mais des espaces triangulaires sont apparus car il n’y a toujours pas de papille gingivale (gencive). Les espaces noirs inesthétiques pourront être remplis par le dentiste généraliste à l’aide de composite (voir illustration ci-dessous).

Fermeture des espaces inesthétiques à l’aide de matériau composite. Ces travaux sont faits par le dentiste généraliste après le traitement d’orthodontie. Cette intervention n’est pas essentielle et n’a qu’un but esthétique mais, selon le cas, cela peut améliorer grandement l’esthétique du sourire. Élargissement de dents trop étroites suite à un traitement d'orthodontie.

 

Prédiction de l’apparition d’espaces inter-dentaires inesthétiques.

En présence de rotations dentaires et de dents qui se chevauchent, il est possible de prédire, avant même le début du traitement d’orthodontie, qu’il y aura des espaces triangulaires noirs qui se créeront entre les dents car les papilles gingivales entre ces dents sont déficientes dès le départ. Dans l’exemple suivant, une femme de 45 ans présente une telle condition; chevauchement, rotations dentaires et papilles gingivales basses ou fuyantes.

Correction de rotations dentaires en orthodontie et triangles noirs inesthétiques, perte de gencive.

(A) Avant le traitement; rotations dentaires, chevauchement et manque d’espace. (B) Après les corrections orthodontique, les dents détournées mettent en évidence le niveau plus bas des papilles gingivales. De plus, les latérales supérieures étant légèrement étroites, cela contribue à l’espace inter-dentaire entre les latérales et les centrales. (C) Après l’orthodontie, le dentiste généraliste a modifié la forme des dents pour les rendre plus esthétiques et éliminer le plus d’espaces noirs possible tout en gardant de bonnes proportions pour les dents. Ainsi, les latérales ont été élargies et les centrales ont été reformées sur leur surface commune. Le résultat final laisse un léger espace triangulaire entre les centrales et entre la latérale et la canine droites mais ceci est beaucoup moins perceptible qu’avant. Le dentiste a préféré laisser ce léger espace pour éviter que les centrales aient une apparence trop carrée et soient de largeur disproportionnée par rapport aux latérales. Vous remarquerez que la centrale gauche a toujours été plus large que celle de droite et cette proportion a été maintenue dans la restauration finale par le dentiste. À remarquer aussi la diminution des espaces entre les 2 incisives inférieures.

Autres observations sur le cas ci-haut :

– Une prémolaire a été extraite de chaque côté de l’arcade supérieure mais cela n’est pas la cause des espaces antérieurs qui sont apparus en alignant les dents.

– Une légère récession gingivale (déchaussement) est apparue à l’avant de l’incisive inférieure droite (flèche jaune en B). Ceci est causé par la correction de la rotation de cette dent qui débordait légèrement de l’arcade dentaire. Les photos du bas montrent que cette dent est tournée et avancée avant le traitement. (A – rangée du bas). Si cette récession progressait, il faudrait envisager une procédure gingivale pour préserver cette gencive ou en ajouter. Pour en savoir plus sur le parodonte et les greffes gingivales. Cependant, avec une bonne hygiène buccale, il est probable que cette condition demeure stable et qu’aucune intervention ne soit nécessaire.

Élargissement de dents étroites et présence d’espaces inter-dentaires

Caractéristiques de la malocclusion :

  • Dents supérieures recouvrant les dents du bas et basculées vers l’intérieur. Latérales supérieures étroites.
  • Une fois replacées, les latérales devront être élargies par le dentiste généraliste. Cette procédure assez simple peut être faite avec du « plombage blanc » ou matériau composite.
  • Pendant le traitement
    d’orthodontie, des espaces ont été laissés volontairement de chaque côté des latérales supérieures car ces dents sont trop étroites pour combler complètement l’espace disponible et maintenir un bon engrenage des dents.
  • Cette évaluation a été faite avant le traitement et il était prévu que le dentiste élargisse ces dents après l’orthodontie.
  • Il est commun de recommander un élargissement d’une ou quelques dents antérieures supérieures car le problème de déséquilibre dans la largeur proportionnelle des dents est assez fréquent.
largissement des deux latérales supérieures trop étroites pour éliminer les espaces restants après l'orthodontie et améliorer l'esthétique. Ce travail est fait par le dentiste généraliste.

Élargissement des deux latérales supérieures trop étroites pour éliminer les espaces restants après l’orthodontie et améliorer l’esthétique. Ce travail est fait par le dentiste généraliste.

 

(A) Avant l’orthodontie, on remarque une latérale trop étroite (flèche). (B) Après les corrections orthodontiques, malgré un bon alignement des dents, il reste un espace de chaque côté de cette latérale. (C) Élargissement de la dent par le dentiste généraliste afin d’éliminer les espaces. Le résultat est excellent et il est très difficile d’identifier la dent qui a été modifiée. (Les deux latérales supérieures ont été modifiées par le dentiste).

Élargissement de dents avant l’orthodontie

Dans certains cas, il peut être avantageux d’élargir des latérales étroites avant le traitement d’orthodontie si ces dents sont relativement bien placées dans l’espace disponible. En demandant au dentiste généraliste d’élargir les dents, cela nous permet de mieux contrôler la position des dents étroites  pendant les corrections orthodontiques en sachant exactement quelle largeur optimale le dentiste désire pour ces dents.

Latérales étroites élargies avant le traitement d'orthodontie.

(A) Latérales supérieures étroites (flèches). (B) Après l’élargissement des latérales mais avant le début du traitement d’orthodontie.

Remplacement de dents manquantes par implants dentaires

  • Lorsque des dents ont été extraites ou sont manquantes (absence congénitale), l’orthodontie peut permettre de replacer les autres dents de façon à optimiser leur position et permettre au dentiste généraliste de combler les espaces à l’aide d’implants dentaires.
  • Ce travail inter-disciplinaire requiert la coopération de plusieurs intervenants; orthodontiste, parodontiste ou chirurgien maxillofacial, et le dentiste généraliste.

(A) Dents postérieures basculées vers l’avant plusieurs années après à la perte d’une molaire chez une femme de 46 ans. (B) Les dents ont été redressées en orthodontie en les reculant vers l’arrière (flèche). Une fois l’espace obtenu, un autre spécialiste (parodontiste ou chirurgien) a posé 2 implants pour remplacer la molaire manquante. (C) Résultat final, une fois que le dentiste généraliste a posé les couronnes sur les implants (flèches).

 

(A) Molaire supérieure gauche manquante chez un patient de 40 ans. (B) Après les corrections orthodontiques, un implant dentaire a été placé. (C) Après une période de guérison et stabilisation de 6 mois, une couronne a été fixée sur l’implant.

Matériaux restauratifs; amalgame, composite, porcelaine, etc.

  • Les nouveaux matériaux dentaires utilisés pour restaurer les dents sont plus esthétiques et solides que jamais auparavant.
  • Les porcelaines et composites modernes sont plus résistants et durent plus longtemps que leurs prédécesseurs.
  • Les patient(e)s optent fréquemment pour améliorer l’esthétique, de remplacer les matériaux âgés par ces nouveaux matériaux.

Quand faire remplacer ses restaurations défectueuses ou inesthétiques ou des dents manquantes?

    • Si un traitement d’orthodontie est planifié, il est préférable d’attendre la fin des corrections orthodontiques pour faire remplacer des obturations, ponts ou couronnes car la nouvelle position des dents peut être très différente de celle dans laquelle les restaurations ont été faites. La relation des restaurations avec les dents adjacentes et opposées peut alors être inadéquate suite au mouvement des dents (mauvais contacts et espaces entre les dents causant des « trappes à nourriture » ou zones foncées inesthétiques) et les restaurations peuvent devoir être modifiées ou refaites.
    • Les seules restaurations qui doivent être faites avant l’orthodontie sont celles qui sont défectueuses et problématiques (fractures,  fissures, etc.), la réparation de caries et de dents brisées (usure extrême, fractures), etc..
    • Si des couronnes sont planifiées, il est préférable de s’en tenir aux couronnes temporaires avant l’orthodontie et de les remplacer par les couronnes finales (porcelaine ou autre matériau) une fois les corrections orthodontiques terminées.
    • Si vous avez des restaurations qui sont bonnes et fonctionnelles mais qui sont simplement inesthétiques, attendez la fin du traitement orthodontique pour les remplacer.
    • Si vous voulez faire blanchir vos dents, attendez aussi la fin du traitement orthodontique mais faites le blanchiment avant de faire des restaurations esthétiques.
    • Il ne faut surtout pas faire remplacer des dents manquantes avant un traitement d’orthodontie car il sera impossible pour l’orthodontiste de déplacer un pont ou une couronne sur implant. Si une prothèse partielle amovible est en bouche et que les dents qui la supportent doivent être déplacées, le partiel ne sera plus adapté aux dents et ne pourra être utilisé.
    • Consultez votre orthodontiste avant de faire toute réparation permanente ou remplacement de dent.

Un raisonnement similaire s’applique à la pose d’implants dentaires pour remplacer des dents manquantes. Il est habituellement préférable de les faire poser après un traitement d’orthodontie. Pour en savoir plus sur le moment idéal pour faire poser des implants dentaires.

Voici un exemple de restaurations multiples (composites, amalgames et couronne d’acrylique) qui ont été remplacées par de nouveaux matériaux plus esthétiques, sans traitement d’orthodontie (composites et couronnes de porcelaine).

Exemples de changements de matériaux restauratifs dentaires.

(A) Plusieurs restaurations en amalgame sont  présentes sur les dents postérieures des deux arcades.  (B) Apparence plus esthétique des nouveaux matériaux (composite et porcelaine) ayant remplacé les « vieilles » obturations et une couronne. À noter qu’il s’est écoulé 8 ans entre les séries de photos, période pendant laquelle la patiente ne pouvait envisager l’orthodontie, mais en avait profité pour faire remplacer ses restaurations. La majorité de ces restaurations auraient pu être faites après les corrections orthodontiques.

Camouflage esthétique – orthodontie instantanée

  • Lorsque des dents sont basculées vers l’intérieur ou ont une malposition extrême, certains dentistes tentent de camoufler cette malposition en épaississant la surface visible de la dent à l’aide d’un matériau de restauration comme du composite.
  • Vu que cette approche vise à « corriger » des malpositions dentaires, on y réfère parfois comme étant de l’orthodontie instantanée!
  • Bien que rapide, cette approche comporte plusieurs problèmes. Elle peut être acceptable pour de légères malpositions mais l’est moins pour des malpositions plus sévères. L’épaisseur importante de composite peut causer une inflammation chronique de la gencive et causer des problèmes parodontaux à moyen ou long terme. Les points de contacts entre les dents épaissies sont plus difficiles à nettoyer et peuvent être propice au développement de la carie.
  • Si des corrections orthodontiques sont planifiées, il est nécessaire d’enlever le composite afin de retrouver la forme et l’épaisseur normale des dents à corriger si on désire obtenir une relation esthétique et harmonieuse des dents entre elles.
Facette dentaire pour épaissir des dents reculées

(A) La latérale et la centrale supérieure droite de cette femme étaient basculées vers l’intérieur (flèches) et ont été épaissies avec du composite. Une dent sévèrement penchée vers l’intérieur paraîtra toujours plus courte même épaissie.(B) Cette vue montre l’épaisseur du composite qui atteint 5-6 mm sur la latérale. Le point de contact entre les dents est difficile à nettoyer. (C) Avant de débuter l’orthodontie, tout le composite a été enlevé. La malposition sévère des dents est maintenant évidente. (D) Vue de face après l’enlèvement du composite. (E) À la fin de l’orthodontie, les surfaces avant des dents ont pu être alignées convenablement et la longueur des dents est plus proportionnelle et symétrique. (F) La surface interne des dents est aussi bien alignée. Une attelle de rétention augmente la stabilité des corrections. (G) Sourire avec les facettes épaisses. (H) Sourire après l’enlèvement des facettes de composite. (I) Sourire à la fin de l’orthodontie, une fois les corrections terminées. Les dents ont des signes de décolorations et ont des défauts d’émail qui pourront être corrigés par un dentiste si la patiente le désire.

 

Exemple de camouflage léger à l’aide de composite (moins épais).

Facette dentaire en composite camouflant une dent reculée

(A et B) La latérale supérieure gauche est basculée vers l’intérieur. Afin de camoufler cette malposition, le dentiste a épaissi la surface avant avec du composite. (C) Sur une vue en plongée, on peut apprécier la surface plus épaisse de la latérale. (D) Le traitement d’orthodontie visait à avancer cette dent pour la placer normalement, la restauration de composite a été enlevée à mesure que la dent est déplacée vers l’avant (à l’aide de broches linguales) jusqu’à ce que le dent retrouve sa forme et épaisseur initiales (corrections non terminées).

Camouflage d’une centrale qui est reculée, en rotation et plus courte que l’autre centrale.

Facette dentaire pour épaissire une dent reculée

(A et B) La centrale supérieure droite est reculée et en rotation. Elle est aussi plus courte (usure) que la centrale gauche et le niveau de gencive entre les centrales est inégal (ligne bleue). Vue occlusale (en plongée) une fois le composite enlevé et les appareils posés (du composite a été ajouté sur la surface intérieure des centrales). (D) Fin des corrections orthodontiques avec l’attelle de rétention en place. (C et E) Pose des appareils correcteurs. (F) La centrale droite est avancée et détournée mais est toujours basse. (G) La centrale est remontée pour que le niveau de gencive soit égal entre les 2 centrales pour des raisons esthétiques. (H) À la fin du traitement, la centrale droite est plus courte et sera allongée à l’aide restauration qui sera faite par le dentiste généraliste.

Inflammation gingivale chronique

  • Bien que l’épaississement d’une dent à l’aide d’un matériau composite, afin de camoufler la malposition d’une dent, puisse apporter une certaine amélioration esthétique, cette solution n’est pas sans conséquence pour la gencive. Avec certaines restaurations, il est difficile, voire impossible, d’avoir une transition harmonieuse entre le rebord du composite et la marge de la gencive, ce qui cause de l’irritation gingivale. Si cette inflammation persiste, elle peut causer une perte de gencive (déchaussement) et d’os avec le temps.
  • Parfois, la moindre « agression » sur la gencive, que ce soit causé par de la plaque dentaire (bactéries, débris, etc.) ou un irritant comme une restauration invasive pour la gencive, causera une réaction inflammatoire qui, si elle persiste de façon chronique (à long terme), peut mener à la destruction des tissus du parodonte (gencive et os).
  • L’inflammation gingivale se manifeste par de la rougeur, un gonflement et saignement au moindre toucher et une sensibilité accrue.
  • À cause de l’inconfort souvent associé à cette condition, la personne ne brosse pas aussi bien dans cette région et ceci permet l’accumulation de plaque dentaire, causant plus d’inflammation et déclenchant ainsi un cercle vicieux qui peut mener à des dommages irréversibles à la gencive, selon la susceptibilité de la personne.
  • Il existe des variations individuelles dans la résistance à une telle irritation chronique mais les cas les plus susceptibles verront leur parodonte affecté éventuellement.
Inflammation gingivale chronique et restauration dentaire.

Cette facette (flèche) a été faite il y a un plus d’un an. Elle est un peu épaisse et avoisine un contour gingival qui est constamment rouge (inflammation) et saigne facilement au moindre toucher.

 

Irritation gingivale et inflammation causées par des facettes de composite.

Exemple d’irritation et d’inflammation gingivale chronique. Cette femme dans la cinquantaine a eu des facettes en composites posées sur ses latérales supérieures il y a 18 ans afin épaissir ces 2 dents. On peut voir l’épaisseur ajoutée en (B). Elle rapporte que, malgré une hygiène buccale excellente, elle n’a jamais pu éliminer l’inflammation des gencives sur les latérales (flèches; rougeur, gonflement des gencives, saignement et sensibilité).

 


 

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