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Fonction et dysfonction des ATMs

Anatomie d’une ATM normale

Anatomie de articulation temporo-mandibulaire

ATM TMJ radiograph X-ray Orthodontiste Lemay Sherbrooke 093273

Radiographie d’une ATM

Imagerie des ATMs; un défi!

Un des problèmes majeurs dans le diagnostic et l’interprétation des symptômes aux articulations (ATMs) est la difficulté de bien visualiser et comprendre ce qui se passe dans ces articulations. Ceci est en partie dû au fait que cette structure complexe comprend des tissus durs (os) et des tissus mous (disque, ligaments, muscles, membrane synoviale, etc.) qui ont des densités différentes et qui sont difficile à visualiser avec une seule technique d’imagerie. Certaines méthodes comme les radiographies « standard » permettent de bien visualiser les structures denses comme les os des mâchoires et du crâne mais ne permettent pas de voir les tissus mous.

Les techniques d’imagerie modernes offrent cependant de nouvelles possibilités. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la meilleure façon de visualiser toutes ces structures sur un même cliché. L’information numérique obtenue lors de la prise de l’image peut ensuite être manipulée à l’aide de logiciels spéciaux permettant d’identifier et d’isoler certaines structures particulières pour mieux les visualiser.

Bien qu’elle offre des avantages certains, la résonance magnétique n’est pas la modalité de choix pour l’évaluation des variations anatomiques des structures osseuses qui devraient être évaluées avec un examen par tomodensitométrie volumique à faisceau conique (TVFC). Par conséquent, toutes les structures osseuses prises sur un examen par IRM doivent être considérées comme étant arbitraires. (1)

Clichés de résonance magnétique des articulations temporo-mandibulaires

Exemples d’images obtenues par IMR (résonance magnétique) pour 4 individus différents. L’astérisque rouge indique le condyle mandibulaire et le jaune le méat auditif. On peut aussi apprécier les différents tissus qui sont visibles sur ces clichés.

Les illustrations suivantes montrent :

  • une coupe anatomique (sur un cadavre) où le disque articulaire (en rose) est déplacé vers l’avant  de la tête du condyle de la mandibule (contour bleu). Ce disque emprisonné à l’avant (luxation discale) empêche l’ouverture complète de la mandibule. (ill. Laskin)
  • Une image provenant d’un « CT scan »  (computed tomographic (CT) scan) qui a été manipulée et colorisée par ordinateur pour mieux faire ressortir les structures osseuses. (Voir autres exemples au bas de cette page).

 

Luxation discale des articulations temporo-mandibulaires

Coupe anatomique de l’ATM

CT scan de l' articulation temporo-mandibulaire

CT scan de l’ ATM

Afin d’évaluer la fonction des articulations temporo-mandibulaires une radiographie « conventionnelle » tomographique peut permettre de comparer la position du condyle de la mandibule en position « bouche fermée » et avec la bouche ouverte. Le disque articulaire, les muscles et les ligaments ne sont pas visibles sur ce type de radiographie mais il est possible d’évaluer si l’amplitude du mouvement mandibulaire  est normale ou limitée et la présence de luxations ou subluxations articulaires.

Radiographie tomographique des articulations ATM

La radiographie tomographique « conventionnelle » permet d’évaluer la fonction des articulations. (A et B) Condyles de la mandibule lorsque la bouche est fermée. (A’ et B’) Lorsque la bouche est ouverte, on peut évaluer le déplacement des condyles vers l’avant (flèches). Il n’est cependant pas possible de visualiser les tissus mous sur une telle radiographie.

Dysfonction des ATMs; craquements, blocage, ouverture limitée, etc.

  • En fonction normale, le disque articulaire (en rose les illustrations suivantes) est interposé entre le condyle de la mandibule et le crâne (voir anatomie normale).
  • Lorsque la mâchoire s’ouvre, le condyle se déplace vers le bas et l’avant en harmonie avec le disque et d’une façon continue et douce, sans bruits, craquements, blocage, etc.
  • Si le mouvement d’ouverture et/ou fermeture produit des « bruits » (clique, « pop », frottement, grattement, etc. ), ceci indique la présence de  friction à l’intérieur de l’articulation (luxation ou subluxation articulaire)
  • Cette friction est  habituellement causée par un déplacement du disque articulaire vers l’avant pendant l’ouverture. Le disque est « poussé » par le condyle au lieu de rester entre le condyle et le crâne.
  • Selon le comportement du disque articulaire pendant l’ouverture, différentes situations cliniques peuvent être observées.
  • Cette fonction anormale se produira  lorsque les ligaments qui attachent (stabilisent) le disque à l’arrière ont été sévèrement étirés et ne peuvent plus retenir le disque sur la tête du condyle lors de l’ouverture de la mâchoire. Si le disque finit par embarquer sur le condyle (un bruit peut se produire à ce moment) on réfère à ce phénomène comme étant un déplacement de disque avec réduction et  à un déplacement du disque sans réduction si cela ne se produit pas et que le disque demeure devant le condyle.

 


Fonction normale de l’articulation temporo-mandibulaire

Diagramme de la fonction normale de l'articulation temporo-mandibulaire

Pendant la fonction normale, le disque articulaire demeure sur la tête du condyle et l’accompagne dans tous les mouvements.

  • 1- Mâchoire fermée : Le disque est bien placé au-dessus  du condyle.
  • 2- Début de l’ouverture : Le disque suit le condyle qui se déplace vers l’avant et le bas. Les ligaments à l’arrière du disque le stabilisent pendant que les muscles attachés à l’avant lui font suivre le condyle.
  • 3- Ouverture, suite : L’unité « disque-condyle » continue son déplacement synchronisé vers l’avant.
  • 4- Fin de l’ouverture : Le disque demeure bien placé sur la tête du condyle, la mandibule est à son ouverture maximale.
  • 5- Début de la fermeture : Les muscles relâchent leur tension sur le condyle et le disque qui se déplacent maintenant vers l’arrière.
  • 6- Fermeture, suite : Le processus inverse de l’ouverture continue. Le disque demeure avec le condyle et il n’y a aucun bruit ou son dans l’articulation.
  • 7- Fin de la fermeture : De retour à la case de départ avec le disque articulaire toujours en bonne relation avec le condyle.
  • Les surfaces articulaires maintiennent une relation normale tout au long des mouvements mandibulaires, tant à l’ouverture que pendant la fermeture.

Note :  Ceci doit se produire de façon simultanée et synchronisée pour les deux ATMs  (droite et gauche).


Voici deux exemples de fonctionnement anormal de l’articulation temporo-mandibulaire où le disque est déplacé vers l’avant en position de repos (bouche fermée) :

Déplacement du disque avec réduction; luxation et subluxation articulaire

Réduction du disque articulaire de l'articulation temporo-mandibulaire

Ouverture AVEC réduction (capture)  du disque articulaire.

  • 1- Mâchoire fermée : Le disque est déplacé vers l’avant du condyle
  • 2- Début de l’ouverture : Le disque est poussé par le condyle qui se déplace vers l’avant et le bas.
  • 3- Ouverture, suite : le disque est « re-capturé », il peut se produire un son ou bruit dans l’articulation ((*) =clique, pop, etc.) qui peut être accompagné de douleur (luxation ou subluxation articulaire).
  • 4- Fin de l’ouverture : Le disque demeure bien placé sur la tête du condyle et la mandibule peut ouvrir normalement.
  • 5- Début de la fermeture : Le condyle se déplace vers l’arrière, le disque tente de suivre mais les ligaments étirés qui retiennent normalement le disque ne le font pas.
  • 6- Fermeture, suite : Vu que le disque ne suit pas le condyle, il glissera à nouveau vers l’avant et un bruit peut se produire à nouveau ((*) =clique, pop, etc.).
  • 7- Fin de la fermeture : De retour à la case de départ avec le disque articulaire placé devant le condyle.

Dans cet exemple, il peut se produire un bruit lors de l’ouverture, lors de la fermeture  ou lors de ces deux moments. Ceci peut être accompagné de douleur, mais pas nécessairement.

Terminologie :

Une luxation articulaire est un déplacement entre deux surfaces articulaires qui empêche les rapports fonctionnels qu’elles auraient normalement. Une subluxation est une luxation partielle ou incomplète.

Note : Ceci  peut produire d’un seul ou des deux côtés et un côté peut être normal tandis que l’autre est dysfonctionnel.


Déplacement du disque sans réductionCraquement à l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) sans réduction du disque articulaire.

Ouverture SANS réduction (capture) du disque articulaire.
  • 1- Mâchoire fermée : Le disque est déplacé vers l’avant du condyle.
  • 2- Début de l’ouverture : Le disque est poussé par le condyle qui se déplace vers l’avant et le bas (luxation ou subluxation articulaire).
  • 3- Ouverture, suite : le disque est « re-capturé », il peut se produire un son ou bruit dans l’articulation ((*) =clique, pop, etc.) qui peut être accompagné de douleur.
  • 4- Fin de l’ouverture : Le disque demeure sur la tête du condyle.
  • 5- Début de la fermeture : Le condyle se déplace vers l’arrière, le disque tente de suivre mais les ligaments étirés qui retiennent normalement le disque ne le font pas.
  • 6- Fermeture, suite : Vu que le disque ne suit pas le condyle, il glissera à nouveau vers l’avant et un bruit peut se produire à nouveau ((*) =clique, pop, etc.).
  • 7- Fin de la fermeture : De retour à la case de départ avec le disque articulaire placé devant le condyle.

Dans cet exemple, lorsque le disque est compressé devant le condyle, il empêche la mandibule de compléter son mouvement vers le bas et l’avant ce qui se traduit par une ouverture limitée de la bouche. Ceci peut être accompagné de douleur, surtout si la personne tente de « forcer » l’ouverture de la bouche.

Note : Ceci  peut produire d’un seul ou des deux côtés et un côté peut être normal tandis que l’autre est dysfonctionnel.

 


Détérioration des articulations temporo-mandibulaires

Les dysfonctions temporo-mandibulaires peuvent être causées par différents traumatismes.

On en distingue 2 types :

  • Les macro-traumatismes : ce sont des traumatismes directs (impact) qui causent une blessure suite à un étirement, une torsion ou une compression excessive de la mandibule. Ils sont causée par l’application d’une force soudaine comme lors d’une accélération-décélération rapide (accident de voiture, coup à la mâchoire, etc.).
  • Les micro-traumatismes : sont le résultat de chargement répétitif ou compression soutenue causés par une habitude para-fonctionnelle (grincement, bruxisme, serrement, etc. ). Ceci cause une forme d’usure par la fatigue de la matrice de collagène qui constitue le disque.
  • L’élongation des ligaments de l’ATM (étirement) peut se produire à la suite de macro ou micro-traumatismes.
  • Lorsque les ligaments sont étirés au delà de leur limite élastique, ils deviennent étirés et déformés de façon permanente.
  • Les ligaments sont alors incapables de stabiliser le disque articulaire et ce rôle doit être transféré aux muscles.
  • Ceci affecte la position du disque articulaire et la trajectoire de la mandibule pendant les mouvements d’ouverture et fermeture et peut avoir des répercussion sur la façon dont les dents s’articuleront (occlusion).

Imagerie des articulations temporo-mandibulaires (suite)

CBCT scan de l'atm, articulations temporo-mandibulaires imagerie

Les scans volumiques tri-dimensionnels permettent d’obtenir des images qui peuvent être reconstituées en modèle virtuel (A) ou découpées pour voir toutes les dimensions des articulations sous tous les angles possibles (B et C). Nous avons une telle machine radiologique permettant d’obtenir cette information en quelques minutes.

Pour en savoir plus sur les ATMs.

Pour en savoir plus sur les images par tomodensitométrie volumique à faisceau conique (TVFC)

Désordres des ATM : mise au point sur les méthodes diagnostiques et les traitements

 

Exemple de fracture condylienne

Cette vidéo montre une fracture du condyle droit (sous-condylienne) qui n’a pas été réduite et a « guéri » en étant déplacée vers l’avant et l’intérieur. Il s’est produit une consolidation complète de la fracture dans cette position anormale créant une asymétrie importante entre les deux condyles. La fin de la vidéo montre le condyle droit qui est normal et bien localisé dans la fosse articulaire.

Conseils pour améliorer ou prévenir des symptômes aux ATMs

  • Évitez :

    • d’ouvrir la bouche très grand. Couper la nourriture en petits morceaux facilitera cette tâche;
    • de mâcher de la gomme et des aliments très durs ou difficiles à mastiquer;
    • de mordre des objets durs tels que des bouts de crayons ou de stylos, de ronger vos ongles, de mordiller votre langue, vos lèvres ou l’intérieur de vos joues;
    • de serrer ou de grincher les dents;
    • de tenir un appareil téléphonique entre votre mâchoire et votre épaule;
  • Si possible, mangez moins fréquemment tout en continuant bien vous alimenter. Ceci peut donner un peu de « repos » à vos articulations;
  • Adoptez une bonne posture (dos droit, menton légèrement rentré), une bonne position assise sur un fauteuil de qualité, dos appuyé. Ceci favorise une meilleure biomécanique optimale de votre mâchoire. Pour en savoir plus sur les malocclusions et les problèmes de posture.
  • Autant que possible, respirez par le nez plutôt que par la bouche pour diminuer la traction sur les ATMs en ayant la bouche ouverte;
  • Déterminez de quel côté vous mastiquez principalement. Les droitiers favorisent souvent le côté gauche et vice versa. Tentez d’alterner des deux côtés pour mastiquer afin renforcer le côté qui travaille moins.
  • S’il vous manque des dents, consultez votre dentiste. Une dent absente créé des déséquilibres dans l’occlusion qui peuvent avoir des répercussions au niveau des ATMs et augmente les tensions musculaires. SI vous avez une prothèse dentaire amovible, portez-la pour combler les espaces où il manque des dents et faciliter la mastication.
Habitudes de morsure et problèmes aux articulations temporo-mandibulaires ATMs

Dessins des ATMs adaptés de Dr. S. R. Olmos DDS, © 2007 – Functional Anatomy and TM Pathology, IRM; radiopedia.org

(1) Rapport de protocole d’imagerie médicale, Imagix 2010-05 Dre J. Ethier  (123210 AF)

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