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Parodontie: un complément de l’orthodontie

Le parodonte

Le parodonte, aussi appelé périodonte, est l’ensemble des tissus de soutien des dents. Il comprend :

  • l’os alvéolaire (A) du maxillaire (mâchoire supérieure) et de la mandibule (mâchoire inférieure).
  • le ligament parodontal (L) ou dento-alvéolaire qui unit la racine de la dent à l’os alvéolaire qui l’entoure.
  • la gencive attachée (G) est solidement attachée à l’os des mâchoires et la dent. Une quantité minimale est requise pour assurer la stabilité des dents.
  • la muqueuse (M) est une gencive plus fragile, mobile et pas attachée à l’os des mâchoires ou la dent.
  • le cément, qui est la couche externe des racines dentaires.
  • des éléments nerveux (récepteurs parodontaux ou propriocepteurs, fibres nerveuses) et des vaisseaux sanguins (artérioles, veinules) qui sont situés dans les tissus mous et l’espace occupé par le ligament entre la racine et l’os.
  • Un parodonte en santé a un niveau de gencive déterminé qui entoure, recouvre et protège la dent. La flèche indique une zone de récession gingivale où le niveau de gencive a diminué et expose une partie de la racine.

Le parodonte doit être en bonne santé pendant un traitement orthodontique. La flèche indique une zone de récession gingivale où une partie de la racine est dégagée. (ill. Colgate)

Diagramme du parodonte, orthodontiste Sehrbrooke orthoLemay.com

Le ligament parodontal est une structure très importante dans le déplacement des dents en orthodontie et la stabilité des dents en général. (A) Il contient des fibres qui attachent la racine des dents à l’os alvéolaire qui l’entoure. L’espace ligamentaire entre la dent et la racine (0,25 mm) permet de légers mouvements des dents lorsqu’une force ou pression est appliquée sur les dents (mastication, serrement de dents, etc.). (B) De petits vaisseaux sanguins (capillaires) irriguent et nourrissent l’os et le ligament. Des cellules spécialisées enlèveront de l’os à certains endroits et en déposeront en d’autres endroits, ce qui permet de déplacer les dents en orthodontie sur des distances de plusieurs millimètres. ((B) Capillaires du ligament parodontal d’un jeune lapin –  Kronka 2001)

    • Le parodonte est d’une importance cruciale en orthodontie car il doit être en santé, intact et de la meilleure qualité possible pour permettre les déplacements de dents multiples au cours d’un traitement orthodontique.
    • Ses structures sont fragiles et facilement dommageables si des forces inadéquates sont utilisées. De plus, une mauvaise hygiène buccale peut endommager ou détruire ses composantes et rendre impossible des déplacements de dents normaux.
    • La qualité du parodonte peut varier d’une personne à l’autre et son évaluation considère la qualité et la quantité des tissus présents. L’hérédité joue un rôle important pour déterminer le type de tissus d’un individu.
    • La gencive est constituée d’un tissu épithélial kératinisé et de fibres collagènes qui attachent la gencive à l’os alvéolaire et au cément de la dent (gencive attachée). Ceci lui procure une résistance aux contraintes masticatoires.
Parodonte, gencive et dentition normales. Orthodontiste Lemay Sherbrooke

Cette fille de 17 ans présente une gencive d’une excellente qualité. Les flèches indiquent l’étendue de la gencive kératinisée protectrice. Le déchaussement ou récession gingivale affecte cette bande protectrice de tissus et rend la dent plus vulnérable. Des procédures chirurgicales peuvent tenter de restaurer la zone de tissus affectée.

 

Un parodonte normal est possible à tout âge, même en présence d’une malocclusion importante. Ces personnes présentent toutes un parodonte idéal; une bonne quantité et qualité de gencive et d’os protègent et supportent les dents, peu importe l’âge (indiqué sur les photos). De tels tissus sont excellents pour envisager des corrections orthodontiques car ils supporteront adéquatement les dents pendant les déplacements.

Récession gingivale (déchaussement)

Déchaussement – Problèmes de gencive

Le déchaussement, aussi appelé récession gingivale, est une condition qui se manifeste par une baisse du niveau de la gencive et de l’os autour d’une ou plusieurs dents et résulte en une exposition de la racine de la dent.

  • La gencive autour des dents joue un rôle protecteur en créant un scellement autour de la dent.
  • Lorsque le niveau de gencive recouvrant les dents diminue de façon importante (déchaussement sévère), ceci peut mettre en danger la santé et la survie de la dent.
  • Les problèmes de gencive affectent surtout les adultes mais peuvent être présents à n’importe quel âge.
  • Ce processus peut être progressif et exposer de plus en plus la surface de la racine.

Parmi les causes les plus communes de perte de gencive, on retrouve :

  • l’infection chronique des tissus dentaires,
  • l’abrasion par une technique de brossage inadéquate ou trop agressive,
  • l’usure traumatique causée par d’autres dents mordant sur la gencive,
  • malocclusion: une malposition importante des dents, lorsqu’une dent est hors de l’arcade dentaire ou en rotation sévère (voir exemple – photo),
  • usure de la gencive causée par un « piercing« .

L’orthodontie cause-t-elle de la récession gingivale?

  • Lorsque certaines conditions sont réunies pendant un traitement d’orthodontie, du déchaussement peut apparaître ou s’accentuer quand les dents sont déplacées. Ceci affecte habituellement les dents antérieures inférieures mais peut se produire sur n’importe quelle dent.
  • Pour en savoir plus sur ce sujet et voir d’autres exemples
Récession gingivale et orthodontie

Quelques exemples de déchaussement de la gencive sur des incisives inférieures. Les cas les plus sévères sont dirigés au dentiste généraliste ou parodontiste pour évaluer la nécessité de faire une greffe gingivale ou autre procédure muco-gingivale.

Malocclusion et intégrité du parodonte

  • Certaines malocclusions peuvent contribuer directement à endommager le parodonte lorsque les dents entrent en contact avec la gencive ou muqueuse du palais.
Usure dentaire et de gencive avec malocclusion importante

Les malocclusions de type Classe 2 division 2 peuvent être particulièrement destructrices pour l’avant des incisives inférieures et la gencive qui les recouvre. (A) Bouche fermée. (B) En ouvrant la bouche, on remarque l’usure importante des dents (couronnes et racines) et de la gencive chez cette femme de 37 ans. La récession gingivale est causée par le surplomb vertical excessif entre les incisives supérieures et inférieures.

 

Les malocclusion classes 2 avec un surplomb horizontal important (division 1) sont souvent accompagnées de surplomb vertical excessif de sorte que les incisives inférieures peuvent mordre dans la muqueuse du palais. (A) Ce type de problème peut se manifester très tôt comme chez ce jeune patient de 11 ans ayant un écart de 11 mm entre les antérieures. (B) une vue en plongée montre les incisives inférieures qui mordent dans le palais. (C) L’empreinte des incisives inférieures est visible dans la surface de la muqueuse. Si cette condition n’est pas corrigée, le parodonte peut continuer à se détériorer progressivement avec les années et une récession gingivale et perte osseuse importantes peuvent en résulter jusqu’à mettre en péril la solidité des dents.

  • Une malposition extrême d’une dent dans l’arcade dentaire peut causer non seulement un déchaussement de la gencive mais peut aussi une perte osseuse de l’os alvéolaire qui supporte la dent. Le fait de corriger cette malposition en orthodontie peut améliorer cette condition mais ne permet pas toujours de restaurer les tissus manquants (os et gencive).
Relation entre une malocclusion et le parodonte

Cette femme de 29 ans présente une importante récession gingivale ainsi qu’une perte osseuse à l’avant d’une incisive inférieure (A et B). Ceci est évident lorsqu’on compare le niveau de gencive aux dents adjacentes qui, elles, ont un niveau normal. (C et D) La bouche ouverte montre que la cause principale de cette perte de tissus est le manque d’espace important qui « force » l’incisive à être déplacée vers l’avant dans une position hors de l’arcade.

La greffe gingivale

Lorsque la perte de tissus est importante et peut mettre en danger la survie à long terme d’une ou plusieurs dents, il peut être indiqué de faire corriger le manque de gencive à l’aide d’une « greffe gingivale ». Ce terme réfère à différentes procédures chirurgicales parodontales visant à recouvrir des racines dénudées à l’aide de tissus oral.

  • Une greffe gingivale dite « autogène » est une partie de gencive qui est prise d’un endroit (habituellement le palais) et transférée à un autre endroit où il en manque. Cette technique est plus ancienne et a un but principalement fonctionnel qui est d’augmenter l’épaisseur et la hauteur de la gencive afin de protéger la dent contre le déchaussement. Cette procédure n’est pas indiquée pour recouvrir des racines et donne des résultats moins esthétiques (voir exemples dans les illustrations ci-dessous).
  • La greffe gingivale de tissus conjonctif est une technique plus récente qui peut être utilisé dans la majorité des situations (pas toutes) et offre comme avantage
    la possibilité de recouvrir des racines dénudées de façon très esthétique (pratiquement invisible).
  • De nouvelles techniques utilisent des membranes spéciales qui remplacent les tissus et favorisent la régénération de gencive.
  • Le taux de succès des greffes de gencive est excellent et les bénéfices sont habituellement permanents. (À noter que ce succès est moindre chez les fumeurs)
  • En tant qu’orthodontistes, nous ne faisons pas ces procédures. Si nous croyons qu’une telle intervention est indiquée, nous vous dirigerons à votre dentiste ou à un spécialiste (parodontiste) afin qu’il évalue la situation et fasse les recommandations thérapeutiques appropriées.
Problème de gencive et extractions

Indications

Les objectifs principaux des greffes gingivales sont de :

  • Prévenir une perte de gencive additionnelle sur les racines présentant du déchaussement ou de la récession.
  • Augmenter la gencive afin d’arrêter la progression du déchaussement.
  • Diminuer ou éliminer la sensibilité des racines déchaussées.
  • Améliorer l’esthétique en recouvrant les racines visibles.
  • Diminuer la susceptibilité aux caries pouvant affecter les racines.

Greffe de gencive (gingivale) antérieure inférieure

(A) Déchaussement modéré de la gencive des incisives inférieures. (B) Après une greffe de tissus conjonctif, le niveau et l’apparence de la gencive est normal et on ne peut pratiquement pas détecter la greffe. (Photos A et B, courtoisie, Dr K. Jarjoura) Comparez ce résultat avec une greffe de gencive autogène traditionnelle qui est beaucoup plus apparente. (C) Adulte ayant eu 4 greffes gingivales autogènes (indiquées par les flèches) pour éliminer des défauts de gencive. Ce type de procédure donne des résultats moins esthétiques

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Greffes gingivales de recouvrement par tissus conjonctif

(A) Récession gingivale modérée affectant des dents postérieures. (B) 4 mois après une greffe de recouvrement par du tissu conjonctif, les racines exposées sont recouvertes. (C) Déchaussement sévère sur une canine inférieure. (D) 10 semaines après la procédure chirurgicale.  (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

 

Greffe gingivale pour recouvrir une récession de gencive sur une canine.

Déchaussement sur des canines supérieures. (A) Récession gingivale sévère qui expose une partie importante de la racine. (B) Après une correction par greffe gingivale, la racine est recouverte. (C) Récession modérée. (D) 3 mois après la greffe, l’esthétique est excellente.  (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

 

(A) Déchaussement important d’une incisive inférieure. (B) Une greffe gingivale a permis de restaurer le niveau normal de gencive et recouvrir la racine (10 semaines après la greffe). (C)Racine d’une canine ayant perdu plusieurs millimètres de gencive. (D) Le tissu greffé se confond parfaitement avec la gencive environnante et procure une protection à la racine. (Courtoisie, Dr K. Jarjoura)

Greffes gingivales autogène

Les greffes autogènes donnent rarement des résultats aussi esthétiques que les greffes de recouvrement par tissus conjonctif. Il n’est pas nécessaire d’indiquer l’endroit des greffes sur ces photographies de différents cas, elles sont très visibles!

 

Parodontie et malocclusions

  • La préservation des tissus de support des dents (parodonte) est essentielle à la stabilité de la dentition et de l’occlusion. C’est ce qui permet, entre autres, aux dents de garder une position relativement stable avec le temps. Les maladies parodontales chroniques causant une perte de tissus affaiblissent le support des dents et cela peut influencer indirectement la position des dents.
  • Les forces appliquées sur les dents par la musculature péri-orale (langue, joues, lèvres) et les muscles de mastication sont normalement bien supportées par un parodonte intact et en santé.
  • Cependant, lorsqu’il y a un affaiblissement du parodonte, ces mêmes forces « normales » peuvent alors devenir progressivement trop importantes pour être « supportées » par un parodonte affaibli. Il s’ensuit alors des mouvements dentaires car les dents cèdent aux diverses forces et pressions qui agissent sur elles. Ainsi, on peut voir des incisives qui avancent et s’écartent progressivement avec les années, créant des espaces inter-dentaires où il n’y en avait pas précédemment. Une telle condition prend des années ou des décennies à se développer et n’est donc pas présente chez les adolescents ou jeunes adultes, à moins de problèmes très particuliers.
Espaces dentaires, parodontie, pression de langue et malocclusion

La perte de support des dents (os et gencive) couplée à la pression de la langue peuvent contribuer à l’apparition d’espaces antérieurs. (A à D) Chez cette femme de 49 ans, le niveau osseux supportant les dents a diminué avec les années (problèmes parodontaux). Les dents étant moins bien supportées ne résistent pas autant aux forces appliquées contre elles provenant de la fonction normale (mastication) et de la langue qui s’appuie contre les dents. Ceci peut permettre aux espaces de se développer progressivement même si cela peut prendre des années, voire des décennies.

  • Dans d’autres situations, c’est la malocclusion déjà présente qui peut contribuer indirectement aux problèmes parodontaux. C’est le cas des malocclusions de type classe 2 ayant un surplomb vertical (overbite) excessif et où les incisives inférieures « mordent » dans la muqueuse du palais. Avec les années, cette condition cause du déchaussement derrière les incisives supérieures et une perte osseuse, ce qui affaiblit le parodonte. Les forces d’occlusion et de mastication peuvent alors déplacer les incisives supérieures vers l’avant, créant des espaces et permettant aux incisives inférieures de s’allonger et mordre davantage dans le palais, générant ainsi un « cercle vicieux » qui peut mener à une destruction sévère du parodonte et même à la perte de dents après plusieurs années.
  • Les malocclusions pouvant causer de tels dommages sont décelables très tôt, soit dès l’enfance (voir exemple ci-dessous), et peuvent être interceptées et corrigées par une intervention orthodontique précoce. C’est pourquoi il est recommandé de faire une première évaluation orthodontique dès l’âge de 7 ans.

En présence d’un surplomb antérieur vertical excessif (overbite), les dents inférieures peuvent mordre dans la muqueuse du palais et l’endommager en causant du déchaussement et éventuellement une perte osseuse. Un phénomène similaire, l’affaissement postérieur de l’occlusion, peut se produire lors de la perte de dents postérieures qui servent de « fondation » à l’occlusion. La perte des dents cause des déplacements antérieurs, espaces, etc. Pour en savoir plus sur ce sujet, suivez le lien ci-dessous.

➡ Pour en savoir plus sur l’affaissement postérieur de l’occlusion.

Usure dentaire sévère

(A) Cet homme dans la cinquantaine est un bruxeur chronique. Il est aussi affecté par des problèmes parodontaux  qui ont causé une perte osseuse importante au cours des années. Ceci, couplé aux forces excessives générées par le bruxisme, a eu des effets dommageables pour cette dentition et occlusion.  L’incisive supérieure gauche était tellement mobile qu’elle est tombée (voir F). Cette dent avait un trou causé par la dent inférieure qui frappait toujours au même endroit (flèche). (B) Les incisives inférieures sont usées à 50-70%. (D, E) Aucune dent n’est épargnée par cette usure excessive sauf les dents qui ne touchent pas à une dent opposée.

 

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Lorsqu’un parodonte est affaibli par la perte de tissus de support, des forces habituellement considérées comme « normales » peuvent devenir trop importantes pour être contenues par la dentition. Ainsi, dans le cas de ce jeune adulte de 24 ans, le parodonte des dents antérieures présente une perte osseuse importante. La langue, déjà « hyperactive » dans cette bouche, constitue maintenant une force trop importante pour que les dents puissent lui résister. Il s’ensuit dont des déplacements dentaires; les dents antérieures basculent vers l’avant et s’espacent. (A) Position de “repos” habituelle; la langue exerce une pression constante contre les dents. (B) Façon de mordre lorsqu’on lui demande de reculer volontairement sa langue et de “forcer” pour fermer ses dents ensemble. Note : la couleur foncée de la gencive est due au fait que cette personne est de race noire.

Les maladies parodontales

Pour comprendre les maladies parodontales (maladies de gencive)

Pour en savoir plus sur la récession gingivale et la perte osseuse.

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