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Dents de sagesse – Mythes et réalités


Faut-il les faire extraire? Quand et pourquoi?

  • Les dents de sagesse ou troisièmes molaires sont les dents les plus éloignées dans les arcades dentaires et sont habituellement les dernières dents à sortir… si elles sortent!
  • Afin que leur éruption puisse se faire normalement, il doit y avoir une croissance suffisante à l’arrière des mâchoires pour accommoder ces dents. Chez la plupart des gens qui ont toutes leurs dents permanentes, ceci se produit rarement et les dents de sagesse ne peuvent faire leur éruption.
  • La croissance de la mâchoire inférieure se produit surtout vers l’arrière et cette croissance est essentielle pour permettre l’éruption des troisièmes molaires (cercle). Si la croissance est inadéquate, les dents de sagesse demeureront incluses.
  • Il est très rare de voir une personne avec le maximum possible de 32 dents en bouche (incluant les dents de sagesse) qui sont alignées de façon optimale et fonctionnelle.
  • Les dents qui n’ont pas complété leur éruption dans un délai normal sont appelées « incluses » si elles sont complètement submergées sous la gencive et « semi-incluses » si elles ne percent que partiellement la gencive.
  • La communauté dentaire s’accorde à recommander l’extraction de troisièmes molaires qui sont symptomatiques ou causent des problèmes (douleur, infection, dommage aux autres dents, etc.)

Nous pouvons avoir jusqu’à 32 dents en bouche en incluant les dents de sagesse (*) mais il est très rare de voir une dentition avec toutes les dents placées de façon esthétique et fonctionnelle comme dans ce cas. (Cette dentition a été traitée en orthodontie).

 

Mais qu’en est-il des dents incluses asymptomatiques? Les dents de sagesse ont historiquement été blâmées pour plusieurs maux. On les accuse, entre autre, de causer des déplacements dentaires en exerçant une pression sur les autres dents lorsqu’elles tentent de percer. Ceci aurait comme effet de faire déplacer les dents et d’augmenter le chevauchement dentaire et les rotations des dents antérieures avec le temps. Cette « croyance populaire » est-elle fondée?

  • Des études ont démontré que, bien qu’elles puissent jouer un léger rôle dans ces déplacements tardifs, elles n’en sont pas la cause principale et plusieurs autres facteurs plus importants, comme la croissance résiduelle, sont à considérer.
  • Même lorsque les troisièmes molaires sont extraites, il est fréquent de voir des déplacements dentaires se produire par la suite.
  • Par conséquent, plusieurs associations de professionnels dentaires ont conclu qu’il n’est pas indiqué de les extraire uniquement pour prévenir des déplacement dentaires indésirables.
  • Par contre, une dent semi-incluse ou présentant des signes de pathologie représente un réel risque de problème. Une telle dent peut se comparer à une « bombe à retardement » dans la bouche du/de la patient(e).
La dent de sagesse est une bombe à retardement

Exemples de troisièmes molaires incluses qui ne sont visibles que sur des radiographies.

Il existe cependant plusieurs autres raisons pour faire extraire les troisièmes molaires.

  • Par exemple, si elles présentent des symptômes de douleur, de l’infection, des caries, une difficulté à les nettoyer ou une malposition extrême, il est préférable de les faire extraire.
  • Il est presque toujours indiqué d’extraire une dent « semi-incluse » car elle présente un risque d’infection et de carie plus élevé à moyen ou long terme.
  • En résumé, il est fréquemment indiqué de faire extraire des dents de sagesse qui ne sortent pas mais la raison est surtout pour régler un problème déjà présent affectant ces dents ou pour éviter le développement de pathologies (kystes, tumeurs, résorption (usure) des dents adjacentes).
  • L’extraction ne vise pas à prévenir les déplacements des autres dents avec le temps.
ien que les deux dents de sagesse soient sorties, elles sont partiellement recouverte de gencive et difficile à nettoyer de sorte qu'elles sont devenues cariées en quelques mois

Bien que les deux dents de sagesse inférieures de cette femme de 24 ans soient partiellement sorties en bouche, elles sont  recouvertes de gencive (semi-incluses) et difficiles à nettoyer. Elles sont devenues cariées  en quelques mois seulement (flèches et zones sombres sur les radiographies indiquent la carie). Il est préférable de faire extraire ces troisièmes molaires.

 

Si quelqu’un préfère garder ses dents de sagesse incluses asymptomatiques, il ne faut pas ignorer ces dents pour autant.

  • Il est fortement recommandé de les faire évaluer régulièrement (aux 3-4 ans) à l’aide de radiographies afin de déceler l’apparition des problèmes potentiels décrits précédemment.
  • Les symptômes affectant les troisièmes molaires peuvent se manifester très longtemps après l’apparition d’un problème et, à ce moment, des dommages significatifs irréversibles sont souvent déjà présents.
  • Plusieurs auteurs suggèrent que les dents de sagesse incluses non-infectées et asymptomatiques peuvent demeurer en bouche chez l’adulte et ce, indéfiniment. (Zachrisson 2005)

À noter qu’il est rare de devoir extraire des troisièmes molaires dans le cadre d’un traitement d’orthodontie. Cependant, cela pourrait être nécessaire si, par exemple, ces dents empêchaient l’éruption normale d’une autre molaire (deuxième molaire) ou empêchaient le déplacement de dents vers l’arrière de la bouche.

Nous aimons utiliser l’analogie d’une « boîte-à-surprise » pour tenter de décrire certains problèmes et comportements imprévisibles avec la dentition. Les dents de sagesse se prêtent très bien à cette comparaison; on peut difficilement prédire si elles sortiront et si oui, quand et comment. Elles sont pleines de surprises!

Exemples de problèmes d’éruption de troisièmes molaires

Dents de sagesse supérieures et inférieures incluses et qui s'appuient contre les deuxièmes molaires (homme 21 ans).

Dents de sagesse supérieures et inférieures incluses et qui s’appuient contre les deuxièmes molaires (homme de 21 ans).  Il y a même 2 dents de sagesse supérieures sur la radiographie de droite! Ces molaires ne sortiront pas et peuvent endommager d’autres dents.

Exemples de dents de sagesse incluses (troisièmes molaires) qui ont poussé sous les deuxièmes molaires et ont résorbé les racines à un tel point que les deuxièmes et troisièmes molaires ont dues être extraites.

Dents de sagesse incluses (troisièmes molaires supérieures et inférieures) qui ont poussé sous les deuxièmes molaires et ont résorbé leurs racines à un tel point que les deuxièmes et troisièmes molaires ont dues être extraites. (courtoisie Dr G. Noreau)

Problèmes d'éruption des troisièmes molaires supérieures. Seule une radiographie peut permettre de déceler cette anomalie  (femme de 25 ans).

Problèmes d’éruption des troisièmes molaires supérieures. Seule une radiographie peut permettre de déceler cette anomalie (femme de 25 ans). Ces dents ne sortiront pas adéquatement et leur malposition extrême justifie de les extraire. La dent sur la photo de droite peut endommager la deuxième molaire si elle demeure  en bouche.

Une radiographie de routine chez ce patient de 13 ans révèle des dents de sagesse inférieures incluses peu formées mais qui empiètent sur les racines des deuxièmes molaires, ce qui pourrait les endommager à long terme. Il serait indiqué de les faire extraire avant que leurs racines soient trop formées. À noter qu’une telle situation peut être asymptomatique pour le patient.

Prédiction de l’éruption des dents de sagesse

  • Le principal moyen d’évaluer la présence et la position des troisièmes molaires est de prendre une radiographie panoramique et d’évaluer certains facteurs comme la grosseur des dents, la formation de leurs racines, la direction d’éruption, l’espace disponible, l’os de la mâchoire, etc.
  • Pour tenter de prédire l’éruption des troisièmes molaires, plusieurs méthodes ont été élaborées, toutes plus ingénieuses et originales les unes que les autres mais aucune ne s’est avérée être précise à tout coup. Certaines sont fort simples tandis que d’autres font appel à de savants calculs de la position des dents et de l’évaluation de la croissance future.
  • Mais, malgré la disponibilité de plusieurs méthodes analytiques, prédire quelles dents sortiront adéquatement ou pas demeure parfois un hasard!
Prediction eruption sagesse orthodents dontiste Lemay

Regardez les exemples de radiographies suivants qui montrent le comportement des dents de sagesse pendant plusieurs années.

Qui aurait prédit ce qui s’est passé?

Note : Les lettres représentent les initiales du patient et les chiffres l’âge auquel les radiographies ont été prises.

Wisdom teeth dent sagesse orthodontiste Lemay FC 971175

Wisdom teeth  third molars dents sagesse orthodontiste Lemay JH

Wisdom teeth dents sagesse orthodontiste Lemay VL AC

Wisdom teeth troisièmes molaires orthodontie Lemay SP

Éruption d'une dent de sagesse qui a migré vers l'avant.

(A) Une dent de sagesse était visible sur une radiographie, loin derrière la deuxième prémolaire dès l’âge de 11 ans. (B) 3 ans plus tard, cette dent semble être plus loin. (C) Après quelques années, la molaire incluse a migré vers l’avant et semble être sur la bonne voie pour sortir. Qui aurait pu deviner? À suivre…

 

Changement de la position des dents de sagesse de 15 à 21 ans après un traitement d’orthodontie

Évolution de la position des dents de sagesse inférieures pendant une période de 6 ans. Dès qu'il est évident que les dents ne sortiront pas convenablement, il serait préférable de les extraire pour éviter que l'intervention (extraction) soit plus complexe plus tard (pour le patient et le chirurgien).

Évolution de la position des dents de sagesse inférieures pendant une période de 6 ans. Dès qu’il est évident que les dents ne sortiront pas convenablement, il serait préférable de les extraire pour éviter que l’intervention (extraction) soit plus complexe plus tard (pour le patient et le chirurgien).

  • (A) À 15 ans, les dents de sagesse inférieures sont déjà inclinées vers l’avant.
  • (B) 3 ans plus tard, les dents basculent davantage vers l’avant. Il n’y a pas assez de croissance à l’arrière de la mandibule pour permettre un redressement des molaires incluses et permettre leur éruption. Il serait indiqué de faire extraire ces molaires à ce moment car il est impossible que ces dents sortent convenablement. Les dents de sagesse supérieures continuent de pousser mais celle de gauche demeure bloquée derrière la deuxième molaire.
  • (C) À 21 ans, les dents de sagesse inférieures sont positionnées horizontalement, ce qui compliquera leur extraction.
  • (D) Troisième molaire supérieure droite une fois extraite.
  • (E) Troisième molaire supérieure gauche
  • (F et G) Les troisièmes molaires inférieures ont dû être sectionnées en plusieurs morceaux pour être extraites. L’habileté des chirurgiens maxillo-faciaux permet tout de même d’extraire des dents en très mauvaise position mais ces extractions sont beaucoup plus complexes tant pour le patient que pour le chirurgien. Il est donc préférable d’extraire les dent de sagesse incluses dès qu’on considère qu’elles n’auront aucune chance de sortir et avant que l’inclusion n’empire et rende l’intervention plus difficile.

 

Autres considérations dans la décision d’extraire ou garder des troisièmes molaires

Absence de dent antagoniste

Il est indiqué d’extraire des dents de sagesse qui, même si elles sortent, n’auront pas d’antagoniste (*) dans l’arcade opposée.

 

Lorsqu’une dent est partiellement sortie, la gencive la recouvrant constitue un endroit où plaque et débris peuvent s’accumuler et causer de l’infection, des caries et de l’inflammation. Il est alors indiqué soit de dégager la dent en enlevant l’excès de gencive ou de l’extraire, si la dent ne peut être dégagée convenablement pour compléter son éruption.

Une troisième molaire semi-incluse est plus difficile à nettoyer et peut carier plus facilement. Cette dent présente un début de carie dans les sillons de surface.

Des apparences trompeuses!

Parfois l’examen clinique donne l’impression que l’éruption des dents de sagesse se produit bien ou normalement mais l’examen radiologique révèle une réalité toute autre.
  • (A) La dent de sagesse inférieure droite de cette femme de 24 ans a percé la gencive plusieurs mois auparavant mais ne semble plus progresser dans son éruption.

Dent de sagesse semi incluse horizontale

  • (B) Bien qu’en apparence, cette dent semble sortir normalement, une radiographie révèle la sévère malposition horizontale de cette dent.
  • La partie visible en bouche (encerclée) est en fait l’arrière de la dent qui est basculée vers l’avant. Cette dent semi-incluse sera certainement problématique un jour (infection, caries, etc.) alors il est indiqué de la faire extraire.
  • Tel que décrit précédemment, la raison pour recommander l’extraction n’est pas le risque que cette dent déplace les autres dents devant elle mais bien le fait qu’elle puisse s’infecter et causer des problèmes dans cette région de la bouche.

Présence de dents endommagées

Lorsqu’une  dent de sagesse a peu de chances de sortir et qu’une dent à l’avant de cette dernière est sévèrement endommagée au point de nécessiter des restaurations majeures plus tard, il peut être logique d’extraire  la dent endommagée et « récupérer » la dent de sagesse. Dans une telle situation, il est avantageux de reporter la décision d’extraire une troisième molaire si l’orthodontie est envisagée. L’extraction de la dent de sagesse obligerait le patient à faire restaurer la dent endommagée ou à la remplacer si elle devait éventuellement être extraite.

Extraction d'une molaire et récupératino dde la dent de sagesse en orthodontie

Le fait de ne pas avoir extrait une dent de sagesse incluse très tôt a permis de la récupérer et d’éliminer une molaire sévèrement endommagée.

(A et C) Adolescent de 15 ans ayant une molaire inférieure gauche (astérisque * noir) sévèrement endommagée ou compromise par un traitement de canal. L’extraction de cette molaire a permis de récupérer la dent de sagesse  incluse et basculée (* rouge) et de fermer l’espace restant suite à l’extraction en avançant les autres molaires (flèche).
(B et D) Après les corrections, l’espace d’extraction est complètement fermé, la dent de sagesse (troisième molaire) est sortie, redressée et est maintenant fonctionnelle. L’astérisque vert (*) indique l’endroit où était la dent de sagesse.
Ce patient a ainsi évité la nécessité d’avoir une couronne qui, étant donné son jeune âge, aurait dû être remplacée à plusieurs reprises au cours de sa vie.


Faut-il extraire toutes les troisièmes molaires?

Parfois, une seule dent de sagesse semble problématique et doit être extraite. Qu’en est-il des autres troisièmes molaires qui demeurent en bouche? Doivent-elles obligatoirement être extraites elles aussi? Pour en savoir plus, consultez notre chronique Ortho-blogue « Faut-il extraire toutes les dents de sagesse? » décrivant certains points à prendre en considération pour décider quelles dents de sagesse doivent être extraites. supra-eruption dentaire d'une dent de sagesse
Les problèmes d'articulations temporo-mandibulaires sont multi-factoriels

Le comportement des dents de sagesse est difficile à prédire. Il répond à une « équation » très complexe ayant plusieurs variables. Chacune d’elles peut influencer individuellement ou en groupe les symptômes et l’évolution de l’éruption de dents.


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