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Les maladies parodontales et l’orthodontie

Comment se développent et évoluent les problèmes de gencives et maladies parodontales (maladies de gencive)?

  • Les dents sont les structures les plus dures du corps humain. Elles sont calcifiées et ancrées solidement dans le second tissu le plus dur, l’os, et entourées d’un ligament (autour de la racine) et de gencive recouvrant l’os alvéolaire et une partie de la couronne (voir illustration sur cette page).
  • Seulement quelques heures après s’être brossé les dents, une pellicule souple de plaque dentaire commence à recouvrir la surface des dents. Au début, la plaque se détache facilement et vous pouvez l’enlever sans trop d’effort en utilisant une brosse à dents.
  • Après un certain temps (24 heures), la plaque commence à adhérer plus solidement, absorbe les minéraux contenus dans la salive et commence à durcir.
  • Après quelques semaines, elle se transforme en tartre calcifié qui est dur comme du ciment, ne peut plus être enlevé facilement et requiert une instrumentation dentaire pour le faire.
  • S’il n’est pas enlevé, le tartre continue de s’accumuler sur et entre les dents et dans les poches gingivales (crevasse dans la gencive autour des dents) et le processus de destruction commence.
  • Ce processus peut être arrêté s’il est intercepté à temps mais des dommages peuvent être irréversibles s’ils sont trop importants et ceci peut mettre en danger la santé et survie des dents.

La bouche et la santé globale

  • Il est maintenant reconnu que, même une bouche saine, est un foyer important pour les bactéries (bonnes et mauvaises). Cela est normal et on ne peut l’éviter.
  • La bouche constitue une porte d’entrée importante pour plusieurs bactéries qui peuvent causer d’autres maladies et infections ailleurs dans le corps.
  • Les bactéries adorent la plaque parce qu’elle constitue un environnement particulièrement agréable dans lequel elles peuvent grandir et se reproduire.
  • Dès que la plaque commence à s’accumuler, les bactéries la colonisent. Elles se régalent de sucres et féculents contenus dans les aliments. Ceci qui produit ensuite de l’acide qui peut déminéraliser la surface des dents et causer de l’érosion de l’émail, le premier stade de la carie dentaire.
  • Si la plaque dentaire et le tartre ne sont pas supprimés, les bactéries s’établissent dans la zone parodontale entre les dents la marge gingivale.
  • Au début, les calcifications et la colonisation de la plaque causent une gingivite légère (rougeur, inflammation), un gonflement et un saignement des gencives.
  • À mesure que les bactéries se développent et s’accumulent dans la plaque et le tartre autour des gencives, la gingivite peut progresser en parodontite à part entière et il y aura alors destruction des tissus (gencive et os).
  • Finalement, les tissus inflammés remplis de pus se détachent de la dent, la destruction osseuse progresse jusqu’à ce que la dent ne puisse plus rester ancrée dans l’os. Elle devient alors de plus en plus mobile jusqu’à être perdue.

Voici quelques symptômes possibles de maladie parodontale

  • Inflammation des gencives; rougeur, enflure
  • Déchaussement des dents, récession gingivale  (cela fait paraître la dent plus longue – voir photos)
  • Douleur, sensibilité (dents et gencives)
  • Saignement; les gencives saignent au moindre contact
  • Mobilité accrue des dents
  • Présence de pus ou ulcères sur la gencive autour des dents
  • Mauvaise haleine, mauvais goût en bouche
  • Déplacements dentaires, changements dans la position des dents; espaces qui apparaissent entre les dents antérieures, surplomb qui augmente entre les dents du haut et celles du bas.
  • Prothèses dentaires qui font moins bien

Bien que des saignements de gencive pendant le brossage, lors de l’utilisation de la soie dentaire ou en mangeant soient un signe de maladie parodontale, les symptômes peuvent être légers ou absents.

Conséquences des maladies parodontales

Ces infections ont non seulement un effet direct sur votre bouche et votre dentition en affectant l’esthétique et la fonction de vos dents mais elles peuvent aussi affecter votre qualité de vie en général.

  • En présence de maladies parodontales, le système immunitaire du corps est bombardé de signaux indiquant qu’une infection bactérienne est en cours.
  • Ceci déclenche le processus de défense immunitaire pour contrer cette infection. Cependant, le problème avec les maladies parodontales chroniques est que l’agression est continue et le corps n’a pas le temps de récupérer dans son combat; il est constamment en état de défense et ne peut se reposer.
  • Le niveau élevé de bactéries dans le sang de personnes atteintes de maladies parodontales peut être très élevé. Ces bactéries peuvent « fuirent » et se propager ailleurs dans le corps par le système sanguin pour aller causer des dommages à d’autres endroits.
  • Les bactéries de la bouche peuvent « voyager » et coloniser d’autres tissus dans le corps et y faire des ravages. Le chercheurs ont découvert que cela peut rendre les vaisseaux sanguins plus favorables à l’accumulation de dépôt graisseux, affecter la résistance à l’insuline, la formation de caillots sanguins et l’activité des cellules du cerveau.

Destruction osseuse (maladie parodontale) chez une femme de 48 ans. Bien qu’il n’y ait pas d’inflammation visible (rougeur, saignement), une destruction progressive de l’os pendant plusieurs années a causé une récession gingivale (perte de papilles interdentaires et apparition d’espaces au collet des dents (B)). Des dents postérieures s’allongent suite à la perte de dents opposées et des dents commencent à migrer dans la bouche (A). La majeure partie des dommages au parodonte sont irréversibles mais doivent être arrêtés dès que possible pour éviter une plus grande destruction des tissus de support et une perte éventuelle des dents.

 

Maladie parodontale, récession et perte osseuse chez une adulte.

Femme de 49 ans désirant faire replacer ses dents pour améliorer l’apparence de son sourire. Des espaces interdentaires sont apparus au cours des dernières années et les dents antérieures commencent à se déplacer. La qualité des dents est excellente mais il y a plusieurs signes de maladie parodontale; récession gingivale, déplacement et mobilité des dents, et apparition d’espaces entre les dents. Une perte osseuse importante affecte plusieurs dents. Ceci est visible sur les radiographies et lors du sondage à l’aide d’un instrument.

 

Problèmes parodontaux, perte osseuse, récession gingivale et traitement d'orthodontie

(A) Femme de 60 ans avec problèmes parodontaux; récession gingivale (flèche), papilles interdentaires basses, perte osseuse et déplacements dentaires. (B) Les radiographies montrent des endroits de perte osseuse importante; jusqu’à 50% du niveau osseux normal a été perdu à certains endroits. Cette condition doit être traitée avant de débuter un traitement d’orthodontie.

 

Maladie parodontale et destruction osseuse

Malgré son jeune âge, cette femme dans la vingtaine présente déjà des signes de destruction parodontale avancée. Il y a présence de plaque dentaire, tartre, inflammation, rougeur, saignement, récession gingivale et perte osseuse (flèche). Les dents antérieures présentent une plus grande mobilité. Cette femme désirait faire corriger son importante malocclusion (béance antérieure, occlusion croisée, chevauchement, etc.) mais il est impossible d’envisager des corrections orthodontiques tant que la condition parodontale n’est pas sous contrôle. Ne pas traiter cette condition en parodontie mènera à la perte progressive de plusieurs dents.

Les problèmes de perte et de destruction osseuse autour des dents sont souvent généralisés ou affectent, la plupart du temps, plusieurs dents. Dans des cas plus rares, la perte osseuse peut affecter une seule région de la bouche, comme le démontre l’exemple suivant.

Défaut osseux et perte osseuse sur une molaire

La première molaire inférieure gauche a un niveau osseux normal (flèches bleues) tandis que celle de droite (rouge) a une perte importante (presque 50%) du niveau de l’os ce qui met en péril la survie de la dent. Un suivi en parodontie est essentiel pour tenter de corriger cette situation.

Problèmes parodontaux et évaluation du parodonte

  • La prise de radiographies est essentielle dans la planification des traitements parodontaux et pour faire le suivi. Il est souvent nécessaire de prendre plusieurs clichés à la grandeur de la bouche afin d’obtenir une « vue globale » du problème. Pour certains cas, la prise d’une radiographie volumique permet d’évaluer les niveaux osseux et l’architecture des défauts présents dans l’os du parodonte.
  • S’il y a absence de gencive, cela indique habituellement la présence d’un autre problème sous-jacent; la perte osseuse. Les deux phénomènes vont de pair; l’os supporte la gencive et si son niveau diminue, la gencive suivra aussi dans la même direction. Ceci peut alors mener à l’apparition de « triangles noirs » inesthétiques entre les dents. Pour en savoir plus sur le « triangle noir gingival » et ce qui peut être fait pour le corriger.
S'il y a baisse du niveau de gencive, cela indique aussi une baisse du niveau d'os alvéolaire.

(A) Cet adulte de 44 ans montre des papilles interdentaires fuyantes (basses) et quelques espaces « noirs » indiquant un manque de gencive entre les dents (A). Une radiographie volumique tridimensionnelle permet de voir le niveau osseux qui est plus bas et correspondant aux zones où la gencive est aussi déficiente (flèches).

Scan volumique 3D du cas décrit ci-haut montrant la perte osseuse généralisée et les défauts verticaux importants dans la région des molaires. Cette technique d’imagerie permet de mieux apprécier l’étendue des défauts dans l’os alvéolaire supportant les dents et permettant de les visualiser en 3 dimensions. Un tel cas peut tout de même être traité en orthodontie si l’inflammation est bien contrôlée par le patient (hygiène buccale) et en prenant des précautions particulières avec la mécanique orthodontique (choix des appareils, applications des forces, etc.).

 

Un traitement d’orthodontie est-il possible en présence de problèmes parodontaux?

L’orthodontie et la parodontie ne sont pas incompatibles et sont en fait complémentaires. Il est possible de traiter des malocclusions affectées par des problèmes parodontaux mais la « maladie » parodontale doit être sous contrôle. L’inflammation, les saignements, l’accumulation de plaque, etc. doivent être éliminés et contrôlés avant d’entreprendre les déplacements dentaires en orthodontie sinon, la destruction des tissus supportant la dent sera exacerbée. Les cas illustrés ci-hauts ont pu être traités une fois la santé du parodonte devenue normale.

Le fait de faire des corrections orthodontiques et de replacer les dents en corrigeant les malpositions, améliore souvent la fonction et permet aussi un meilleur entretien des dents (par exemple en éliminant le chevauchement ou encombrement dentaire) ce qui contribue à la santé du parodonte et la « survie » des dents.

Le traitement de patients adultes avec un parodonte compromis nécessite une approche orthodontique différente de celle utilisée avec des adolescents ou des adultes ayant un parodonte intact (mécanique, forces, stabilisation, suivi parodontal, etc.). Certaines précautions doivent cependant être prises pour traiter des cas sévèrement affectés par des problèmes parodontaux. Ainsi :

  • L’hygiène buccale des patients doit être impeccable tout au long du traitement pour éviter l’accumulation de plaque et la présence d’inflammation.
  • Des visites de suivi régulières et plus fréquentes doivent être faites chez le dentiste généraliste et/ou le parodontiste pour s’assurer du contrôle de l’hygiène, de la plaque, de l’inflammation et que la condition parodontale se maintienne à un niveau optimal.
  • D’un point de vue orthodontique, une mécanique particulière doit souvent être utilisée. Des forces plus légères suffisent à déplacer les dents car les forces considérées comme « normales » pour un cas ayant un parodonte normal peuvent devenir anormales ou excessives pour un cas ayant perdu beaucoup de tissus parodontaux. L »utilisation de « plans articulés » (voir exemple dans l’illustration ci-dessous) permet de minimiser les forces agissant sur la dentition ayant un parodonte affaibli.
  • La rétention nécessite souvent des appareils spéciaux pour mieux retenir les dents dans une masse osseuse affaiblie. Ces appareils doivent souvent être maintenus ‘indéfiniment » pour assurer une meilleure stabilité des corrections obtenues.
  • À noter que ce ne sont pas tous les orthodontistes qui sont à l’aise d’entreprendre de tels cas et qui acceptent de les traiter.

 

Plan articulé utilisé en orthodontie pour ouvrir l'occlusion

(A) Le plan articulé est utilisé lorsqu’il y a un surplomb vertical excessif entre les dents antérieures (cercle bleu). (B) L’ajout d’un plan articulé (rose) permet aux incisives inférieures de mordre sur le plan (*) plutôt que près du palais ou dans la muqueuse du palais. Ceci déplace légèrement la mandibule vers le bas en ouvrant la bouche (flèches). Ce genre d’appareil peut être utilisé avec les cas ayant des problèmes parodontaux afin de minimiser les forces occlusales sur la dentition.  (C) Si l’appareil est porté continuellement, après plusieurs mois, les dents postérieures commenceront à migrer vers le haut (éruption) afin de tenter de rétablir un contact avec les dents opposées (flèches). (D) Après un certain temps, les dents postérieures se toucheront et, si l’appareil est alors enlevé, on remarquera que les incisives inférieures sont maintenant dégagées de celles du haut.

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