Patient Identification (Section A)

Medical/Dental History (Section B)

Identification patient (Section A)

Correspondance par courriel

Nom du (de la) patient(e)

Prénom du (de la) patient(e)

Sexe

Femme

Homme

Âge

Date de naissance

Occupation

École

Niveau

Address

Adresse et appartement

Ville

Code postal

Tél. dom

Téléphone mobile

Tél. travail

Poste

Responsable des honoraires

Lien avec le patient

Occupation (facultatif)

Souhaitez-vous un formulaire de réclamation pour vos assurances?

Oui

Non

Vous êtes référé à notre clinique par

Raison de la consultation

Historique médico-dentaire (Section B)

Nom de votre dentiste actuel
Adresse de votre dentiste actuel
Dernière visite chez le dentiste

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

Nombre de radiographies dentaires depuis deux ans
Avez-vous déjà consulté en orthodontie?

Oui

Non

Quand?
Jouez-vous d’un instrument de musique?

Oui

Non

Si oui, lequel?
Avez-vous déjà eu un accident à la tête ou à la figure?

Oui

Non

Avez-vous déjà subi un traumatisme dentaire (fracture, coup sur les dents, etc.)?

Oui

Non

Avez-vous déjà subi une opération à la tête, à la figure, aux maxillaires, dans la bouche?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu recours à des traitements d’orthodontie?

Oui

Non

Avez-vous déjà fait extraire des dents pour raison d’orthodontie?

Oui

Non

Avez-vous de la difficulté à ouvrir la bouche?

Oui

Non

Est-ce que vos mâchoires « craquent »?

Oui

Non

Est-ce que vos gencives saignent?

Oui

Non

Avez-vous les dents sensibles?

Oui

Non

Habitudes orales

Succion de pouce (doigt)

Propulsion de la langue

Respiration buccale

Troubles de diction

Mordillement des lèvres

Rongement des ongles

Serrement des dents

Grincement des dents

Autre

Nom de votre médecin de famille
Adresse de votre médecin de famille

Date de votre dernier examen medical

Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin

Oui

Non

Si oui, pourquoi?
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris lors des 6 derniers mois?

Oui

Non

Si oui, lesquels?
Prenez-vous la pilule anticonceptionnelle?

Oui

Non

Adolescentes: À quel âge sont apparues les premières menstruations?
Adolescents: À quel âge la voix a-t-elle commencé à muer?
Êtes-vous enceinte?

Oui

Non

Êtes-vous fumeur?

Oui

Non

Avez-vous déjà fait une réaction allergique à un médicament, aliment, nickel ou autre substance?

Oui

Non

Si oui, précisez?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e)?

Oui

Non

Si oui, pourquoi?

Souffrez-vous ou avez-vous souffert des conditions ci-bas? (Section B)

Troubles cardiaques

Oui

Non

Fièvre rhumatismale, endocardite

Oui

Non

Saignements prolongés

Oui

Non

Anémie

Oui

Non

Haute pression

Oui

Non

Basse pression

Oui

Non

Rhumes fréquents ou sinusite

Oui

Non

Tuberculose ou problèmes pulmonaires

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

Ablation des amygdales ou adénoïdes

Oui

Non

Porteur du virus HIV (séropositif)

Oui

Non

Problèmes d’ordre psychologique ou émotionnel

Oui

Non

Troubles digestifs

Oui

Non

Problèmes du foie (hépatite, cirrhose)

Oui

Non

Troubles rénaux

Oui

Non

Maladie vénérienne (MTS)

Oui

Non

Diabète

Oui

Non

Troubles thyroïdiens

Oui

Non

Maladies de la peau

Oui

Non

Problèmes oculaires (yeux)

Oui

Non

Arthrite

Oui

Non

Épilepsie

Oui

Non

Maux de tête fréquents

Oui

Non

Étourdissement, évanouissements

Oui

Non

Maux d'oreilles

Oui

Non

Rhume des foins

Oui

Non

Toux persistante

Oui

Non

Mononucléose

Oui

Non

Traitements de radiation pour tumeur ou autre

Oui

Non

Autre information médicale ou dentaire pertinente

Lundi	7h30	à	16h30
Mardi	7h30	à	16h30
Mercredi	7h30	à	16h30
Jeudi	7h30	à	15h30
Vendredi *Certains vendredis avec patients selon horaires scolaires. Secrétariat en tout temps.	7h30	à	13h00
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Dimanche Fermé