Questionnaire médico-dentaire

Nom de votre dentiste actuel
Adresse de votre dentiste actuel
Dernière visite chez le dentiste
Nombre de radiographies dentaires depuis deux ans
Avez-vous déjà consulté en orthodontie?
Quand?
Jouez-vous d’un instrument de musique?
Si oui, lequel?
Avez-vous déjà eu un accident à la tête ou à la figure?
Avez-vous déjà subi un traumatisme dentaire (fracture, coup sur les dents, etc.)?
Avez-vous déjà subi une opération à la tête, à la figure, aux maxillaires, dans la bouche?
Avez-vous déjà eu recours à des traitements d’orthodontie?
Avez-vous déjà fait extraire des dents pour raison d’orthodontie?
Avez-vous de la difficulté à ouvrir la bouche?
Est-ce que vos mâchoires « craquent »?
Est-ce que vos gencives saignent?
Avez-vous les dents sensibles?

Nom de votre médecin de famille
Adresse de votre médecin de famille

Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin
Si oui, pourquoi?
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris lors des 6 derniers mois?
Si oui, lesquels?
Prenez-vous la pilule anticonceptionnelle?
Adolescentes: À quel âge sont apparues les premières menstruations?
Adolescents: À quel âge la voix a-t-elle commencé à muer?
Êtes-vous enceinte?
Êtes-vous fumeur?
Avez-vous déjà fait une réaction allergique à un médicament, aliment, nickel ou autre substance?
Si oui, précisez?
Avez-vous déjà été hospitalisé(e)?
Si oui, pourquoi?

Autre information médicale ou dentaire pertinente