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Récession gingivale, déchaussement et orthodontie

L’orthodontie et la récession gingivale?

  • Une récession gingivale ou du déchaussement est une diminution anormale du niveau de gencive. Lorsque certaines conditions sont réunies, il peut arriver que du déchaussement apparaisse ou s’accentue pendant un traitement d’orthodontie. Ceci affecte habituellement les dents antérieures inférieures mais peut se produire sur n’importe quelle dent.
  • Les mouvements orthodontiques déplaçant les dents vers l’extérieur de l’arcade (expansion) ont plus tendance à « taxer » la gencive et l’os alvéolaire (parodonte), surtout s’ils sont minces au départ.
  • Certaines dents à l’extérieur de l’arcade ou en rotation sévère présentent des prédispositions à la diminution du niveau de gencive lorsqu’elles seront déplacées orthodontiquement. Il en est de même pour les types de gencive « mince » par opposition à une gencive plus épaisse.
  • Donc, les corrections orthodontiques ne causent pas automatiquement des problèmes de gencive mais elles peuvent y contribuer dans certains cas.
Récession gingivale déchaussement gencive et orthodontie, un processus progressif

Cependant, il faut aussi réaliser que la condition de départ (malocclusion, qualité du parodonte, hygiène buccale, position des dents, présence initiale de déchaussement, etc.) peut avoir une grande influence sur le « comportement » de la gencive pendant le traitement d’orthodontie.

Ainsi, une dent qui est déjà hors de l’arcade ou en rotation sévère sera plus susceptible d’être déchaussée pendant son déplacement qu’une autre dent bien positionnée dans l’os alvéolaire et entourée d’une gencive de hauteur et épaisseur adéquates. La dent mal placée sera d’autant plus à risque si elle a déjà une récession ou une gencive mince et étroite.

Lorsqu’une récession est trop importante, une greffe gingivale ou autre procédure visant à ajouter de la gencive autour des dents affectées peut être nécessaire.

Récession associée à une malocclusion

  • Il est relativement fréquent de voir du déchaussement sur des dents hors de l’arcade avant même le début d’un traitement d’orthodontie.
  • Les dents très avancées, bloquées hors de l’arcade ou avec des rotations sévères sont les plus souvent affectées.
  • Les dents avec une telle récession et un parodonte plus mince et étroit seront particulièrement susceptibles à une perte de gencive additionnelle avec des mouvements orthodontiques.
  • Un autre facteur important pouvant exacerber ou augmenter la susceptibilité de la gencive au déchaussement est une hygiène dentaire inadéquate permettant l’accumulation de plaque dentaire et débris de nourriture causant de l’inflammation. Cela « fragilise » les tissus et peut contribuer au déchaussement.
  • La technique de brossage peut aussi influencer le niveau de gencive. Une personne utilisant une brosse à poils trop durs ou une technique avec des mouvements de brossage horizontaux et agressifs peut littéralement « user » la gencive en peu de temps. Il est préférable d’utiliser une brosse à poils souples, une technique circulaire ou une brosse ultrasonique comme la Sonicare.
  • Bien que la présence de telles récessions gingivales ne soit pas une contre-indication à entreprendre un traitement d’orthodontie, des précautions particulières doivent être prises pour les dents présentant du déchaussement avant un traitement d’orthodontie. Par exemple, si le déchaussement progresse, l’orthodontiste recommandera une évaluation par le dentiste généraliste ou un parodontiste pour une greffe gingivale ou une autre procédure muco-gingivale appropriée qui visera à arrêter le processus de perte de tissus.
  • Certains cas plus sévères ou à risque plus élevé (par exemple du déchaussement déjà présent et des tissus minces et étroits) peuvent nécessiter une greffe gingivale avant même le début de l’orthodontie.
Malposition dentaire et récession gingivale avant un traitement d'orthodontie. Déchaussement de gencive.

(A. B, C) Cette femme de 29 ans a un parodonte de qualité supérieure en général mais présente une incisive inférieure qui est complètement hors de l’arcade dentaire. Ce déplacement vers l’avant a causé une récession gingivale et une perte osseuse importante avant même que l’orthodontie ne soit débutée. Comparez cette dent aux autres dents qui ont un bon niveau de gencive. (D) Ce jeune patient (9 ans) présente une situation similaire.

 

Récession gingivale présente avant le début d'un traitement d'orthodontie. Malocclusion dentaire; Déficience maxillaire transverse, contraction maxillaire. Peut nécessiter une greffe de gencive

Ce jeune homme de 18 ans entreprendra un traitement d’orthodontie pour corriger sa malocclusion. Il présente une arcade supérieure très étroite (D) en forme de « V » et une occlusion croisée postérieure bilatérale (A, B, C). Bien qu’il ait une bonne qualité de gencive en général (largeur et épaisseur des tissus), plusieurs dents (indiquées par les flèches) ont différents degrés de déchaussement avant même le début du traitement. L’arcade du haut devant être élargie, il faudra surveiller de près le niveau de gencive pendant l’orthodontie car, s’il venait à diminuer significativement, des greffes de gencive ou autres procédures parodontales pourraient être nécessaires. Le patient devra porter une attention particulière à son hygiène buccale et sa technique de brossage pendant le traitement afin de ne pas contribuer davantage à la perte de gencive.

Brossage dentaire agressif causant de l'usure dentaire

Cet homme de 46 ans avait une technique de brossage « agressive » qui a littéralement usé la gencive et les dents. Il présente une récession extrême avant même l’orthodontie. Les zones foncées sur les racines des dents sont de la dentine. On y voit même la pulpe (encore plus foncée) tellement l’usure est prononcée. Ce type de problème présente un risque accru de récession pendant un traitement d’orthodontie mais si l’hygiène buccale, l’inflammation et les forces orthodontiques sont bien contrôlées, les problèmes peuvent être minimisés.

 

récession de gencive sévère qui demeure stable pendant un traitement d'orthodontie

Le cas précédent après les corrections orthodontiques; (A) Malgré la sévérité du déchaussement sur plusieurs dents avant le traitement d’orthodontie, le niveau de gencive est demeuré stable pendant le traitement et il n’y a pas eu de perte additionnelle de gencive. À cause de problèmes osseux, quelques dents ont été extraites. La flèche indique une dent prothétique temporaire. (B) Les racines sévèrement usées ont été recouvertes par du matériau composite.

Récession apparue pendant un traitement d’orthodontie

Récession gingivale ou déchaussement dentaire apparu pendant l'alignement des dents en orthodontie.

Ce patient de 19 ans présente du chevauchement dentaire modéré dans la région des incisives inférieures. Celle de gauche est plus avancée et présente un déchaussement modéré avant le traitement d’orthodontie (A et C).
(B et D) Après les corrections, le niveau de déchaussement est similaire ou a augmenté légèrement. Une excellente hygiène buccale est essentielle pour éviter que l’inflammation causée par l’accumulation de plaque dentaire ne contribue davantage à la détérioration de la gencive.

 

Déchaussement et récession gingivale apparus pendant un traitement d'orthodontie.

(A) Parodonte (gencive et os) acceptable avant les corrections orthodontiques, présence d’une légère inflammation. (B) L’incisive inférieure gauche (flèche) a été déplacée vers l’avant pendant le traitement. Présence d’une récession importante. À noter l’importante inflammation qui n’a certainement pas aidé à préserver l’intégrité des tissus pendant les corrections.

 

Récession de gencive et greffe gingivale pendant un traitement d'orthodontie

(A) Niveau de gencive adéquat mais tissus minces et racines profilées (os mince) avant le début du traitement (flèche). (B) Une fois la dent avancée et détournée, une récession importante s’est produite. Vu que cette dent devait encore être déplacée, il fut recommandé de faire une greffe de gencive. (C) La partie dénudée de la racine fut recouverte par une greffe gingivale (flèches) et la racine fut replacée. (Femme de 22 ans)

 

Déchaussement de gencive (récession gingivale) apparue pendant l'orthodontie

(A) Ce cas présente un bon parodonte en début de traitement. (B) À la fin des corrections, l’incisive inférieure gauche est légèrement déchaussée. Si le patient maintient une bonne hygiène buccale et technique de brossage, il est fort probable qu’aucune intervention ne soit nécessaire pour augmenter le niveau de gencive diminué. (C) Les canines gauches ont une gencive mince et étroite avant le début du traitement. (D) Après les corrections, les canines ont été redressées et le niveau de déchaussement a progressé. La prémolaire supérieure gauche qui a été basculée vers l’extérieur présente aussi une récession. Si cette condition progresse moindrement, il serait indiqué d’ajouter du tissu par une greffe gingivale ou une procédure similaire.

 

Récession gingivale et orthodontie

Quelques exemples de déchaussement de la gencive sur des incisives inférieures. Les cas les plus sévères sont dirigés au dentiste généraliste ou parodontiste pour évaluer la nécessité de faire une greffe gingivale ou autre procédure muco-gingivale. La présence de plaque dentaire et d’inflammation importante dans la région du déchaussement ne font qu’empirer le processus destructeur de la gencive et de l’os alvéolaire (parodonte).

 

Le cas suivant sert à illustrer un traitement où des latérales étroites ont été extraites mais montre aussi une situation où une récession gingivale s’est produite sur une incisive inférieure. Si ce déchaussement continuait à progresser, une procédure muco-gingivale (greffe) serait nécessaire. Pour en savoir plus sur les anodonties (absences) de latérales.

Latérales étroites, courtes et difformes extraites pour être remplacées par les canines.

(A, C; avant le traitement) Cette adolescente de 14 ans présente des latérales étroites et courtes (surtout celle de droite) ainsi que des racines plus courtes que la normale. (B, D; après l’orthodontie) Il fut décidé d’extraire les latérales et d’avancer les canines pour combler les espaces. Les canines furent reformées.

Greffes gingivales « prophylactiques »; vaut mieux prévenir que guérir!

  • Lorsqu’un défaut gingival est assez prononcé pour justifier une greffe de gencive ou autre procédure muco-gingivale, il est souvent préférable de faire cette intervention de façon « prophylactique » avant même le début du traitement orthodontique pour éviter que ce défaut ne progresse pendant le traitement.
  • Si le défaut est modéré, on peut souvent attendre de voir l’évolution du problème pendant les corrections. Par la suite, on peut réévaluer régulièrement pour voir si une intervention est indiquée afin d’améliorer la condition gingivale qui se détériorerait davantage.

Greffe gingivale prophylactique faite avant un traitement d'orthodontie

Greffe de gencive prophylactique avant un traitement d'orthodontie.

Exemple de greffes gingivales faites avant un traitement d’orthodontie afin d’éviter une progression du déchaussement pendant les déplacements dentaires.

Une récession progressera-t-elle toujours?

  • Bien que la perte de gencive (récession/déchaussement) soit un processus habituellement chronique, c’est-a-dire qu’il se produit sur une longue période de temps (plusieurs mois, années), la progression peut parfois être assez rapide selon ce qui a causé la récession. Par exemple, l’abrasion mécanique à l’aide d’une brosse à dent ou un mouvement orthodontique causant ou aggravant une récession peuvent faire diminuer le niveau de gencive en quelques mois ou semaines.
  • Cependant, la présence de récession gingivale ne progresse pas automatiquement avec le temps. Elle peut souvent rester stable pendant plusieurs années.

La récession est-elle réversible?

  • Une récession gingivale peut être traitée, corrigée ou arrêtée mais elle n’est pas réversible. La gencive ne « repoussera » pas aux endroits où elle a été perdue.
  • Dans certains cas, on peut observer avec le temps que le niveau de gencive semble « remonter » et recouvre progressivement une racine dénudée. Ceci peut se produire lorsqu’une dent très penchée vers l’avant est déplacée vers l’arrière pendant le traitement d’orthodontie. Ce phénomène peut être associé à une gencive mince qui « reprend sa forme » lorsqu’elle est moins sollicitée par une position qui l’amincie. S’il y a une croissance verticale de la gencive, elle est très minime. De plus, la présence d’inflammation ou d’hyperplasie gingivale peut aussi donner l’impression que la gencive « repousse » lorsque l’hygiène est améliorée et que l’inflammation diminue.
Récession ou déchaussement de gencive stable pendant l'orthodontie

(A, B) Malgré la présence d’une légère récession gingivale sur les dents indiquées par les flèches, ce déchaussement n’a pas augmenté pendant le traitement pour le cas (A) et est demeuré stable plus d’un an après la fin du traitement pour le cas (B).

La clé; à quel rythme progresse le déchaussement?

  • Doit-on faire une procédure muco-gingivale chaque fois qu’il y a présence de déchaussement? NON, cela dépendra de plusieurs facteurs.Tous les praticiens dentaires s’accorderont pour recommander d’intervenir s’il y a présence de récession gingivale sévère. Cependant, certaines personnes ayant du déchaussement modéré se font recommander d’emblée une procédure muco-gingivale lorsqu’elles consultent un nouveau dentiste pour la première fois sans que ce dernier ne connaisse l’historique de la perte de gencive.
  • Une récession minime peut indiquer un problème important si elle s’est produite en quelques semaines seulement tandis qu’une récession plus importante, voire même sévère, peut très bien ne requérir aucune intervention si elle n’a pas progressé depuis plusieurs années.
  • Le problème avec la supervision de la progression d’une récession gingivale est qu’il faut une référence fiable pour pouvoir comparer le niveau des gencives au cours des années. Les mesures et notes parodontales écrites (sondage) sont d’une certaine utilité à cet effet mais des photographies et modèles d’étude offrent la référence ultime et ce ne sont pas tous les patients qui ont ce matériel diagnostique dans leur dossier dentaire.
Niveau de gencive et récession gingivale stables après un traitement d'orthodontie.

(A) Cet homme de 46 ans présente plusieurs dents avec du déchaussement modéré (flèches). Cette condition est stable depuis plusieurs années et l’hygiène buccale étant excellente (absence de plaque et inflammation gingivale), il n’est pas nécessaire d’envisager « renflouer » ces zones déficientes à moins que la récession ne progresse davantage. (B) À la fin du traitement, le niveau de gencive est identique à celui du début sauf sur une incisive inférieure (flèche jaune) où l’on peut conclure que le mouvement orthodontique ayant déplacé cette dent vers l’avant a probablement contribué à la baisse du niveau de gencive. Tant que cette situation sera stable, aucune procédure ne sera nécessaire pour la gencive plus basse. Cette dentition avait une canine temporaire (* rouge – A). La canine permanente incluse fut descendue et logée dans l’arcade (* bleu – B). Elle présente une couleur plus foncée car elle n’a jamais eu de blanchiment ou aucun autre traitement sur sa surface contrairement aux autres dents qui sont en bouche depuis plus de 30 ans.

 

Récession gingivale stable pendant l'orthodontie

(A, C) Une incisive inférieure avancée présente un niveau de gencive plus bas avant le traitement (flèche bleue). Une autre incisive plus reculée a un niveau de gencive plus haut (flèche jaune). (B et D) Les corrections orthodontiques ont égalisé les dents. Le niveau de gencive ne s’est pas détérioré sur l’incisive avancée (bleu) qui fut légèrement reculée pendant le traitement tandis que le niveau de l’autre incisive (jaune) a diminué lorsqu’elle fut avancée. Ceci a en fait régularisé le niveau de gencive de ces dents et tant qu’il demeure stable, aucune intervention n’est nécessaire. L’hygiène buccale contribuera à la santé de la gencive et au maintien de sa hauteur (à noter la présence d’inflammation sur le bord des incisives à la fin du traitement (B, D). (Femme de 25 ans)

 

Correction de rotations dentaires en orthodontie et triangles noirs inesthétiques, perte de gencive.

Classe 2 division 2 adulte (45 ans). (A) Avant le traitement. (B) Après les corrections orthodontique, les dents détournées mettent en évidence le niveau plus bas des papilles gingivales. De plus, les latérales étant légèrement étroites, cela contribue à l’espace inter-dentaire entre les latérales et les centrales. (C) Après l’orthodontie, le dentiste généraliste a modifié la forme des dents pour les rendre plus esthétiques et éliminer le plus d’espaces noirs possibles tout en gardant de bonnes proportions pour les dents. Ainsi, les latérales ont été élargies et les centrales ont été reformées sur leur surface commune. Le résultat final laisse un léger espace triangulaire entre les centrales et entre la latérale et la canine droites mais ceci est beaucoup moins perceptible qu’avant. Le dentiste a préféré laisser ce léger espace pour éviter que les centrales aient une apparence trop carrée et soient de largeur disproportionnée par rapport aux latérales. Vous remarquerez que la centrale gauche a toujours été plus large que celle de droite et cette proportion a été maintenue dans la restauration finale par le dentiste. À remarquer aussi la diminution des espaces entre 2 incisives inférieures.

Perte de gencive = perte osseuse

  • S’il y a absence de gencive, cela indique habituellement la présence d’un autre problème sous-jacent; la perte osseuse. Les deux phénomènes vont de pair; l’os supporte la gencive et si son niveau diminue, la gencive suivra aussi dans la même direction. Ceci peut alors mener à l’apparition de « triangles noirs » inesthétiques entre les dents. Pour en savoir plus sur le « triangle noir gingival »  et ce qui peut être fait pour les corriger.
S'il y a baisse du niveau de gencive, cela indique aussi une baisse du niveau d'os alvéolaire.

(A) Cet adulte de 44 ans montre des papilles interdentaires fuyantes (basses) et quelques espaces « noirs » indiquant un manque de gencive entre les dents (A). Une radiographie volumique tridimensionnelle permet de voir le niveau osseux qui est plus bas et correspondant aux zones où la gencive est aussi déficiente (flèches).

Récession et perte osseuse pendant l’orthodontie

Voici un exemple d’un cas où le déplacement d’une dent a causé une perte importante de gencive et d’os alvéolaire. À cause de la nature particulière de cette malocclusion (déséquilibre squelettique) traitée sans chirurgie orthognatique, il fut décidé d’extraire l’incisive plutôt que de tenter de la « renflouer » et de la sauver avec des procédures muco-gingivales (greffes, etc.).

Déchaussement, récession gingivale. Extraction d'une incisive en orthodontie

(A) Avant le  traitement, l’incisive inférieure gauche est basculée à l’intérieur de l’arcade dentaire (flèche) .  À cause du déséquilibre squelettique entre les mâchoires et l’étroitesse de l’arcade, l’alignement de cette incisive la déplacera vers l’avant. (B) L’alignement a causé une perte importante de gencive et d’os alvéolaire qui supportent la dent (récession/déchaussement). (C) Il fut alors décidé d’extraire l’incisive et de fermer l’espace en orthodontie. (D) Résultat final à la fin de l’orthodontie. Une greffe gingivale a été faite (flèches) pour améliorer la qualité de la gencive restante devant les autres incisives.

 

Scan volumique 3D du cas décrit ci-haut montrant la perte osseuse généralisée et les défauts verticaux importants dans la région des molaires. Cette technique d’imagerie permet de mieux apprécier l’étendue des défauts dans l’os alvéolaire supportant les dents et permettant de les visualiser en 3 dimensions. Un tel cas peut tout de même être traité en orthodontie si l’inflammation est bien contrôlée par le patient (hygiène buccale) et en prenant des précautions particulières avec la mécanique orthodontique (choix des appareils, applications des forces, etc.).

➡ Pour en savoir plus sur les façons de camoufler ou combler des espaces inter-dentaires après l’orthodontie.

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