Référer un patient

Vous souhaitez référer un patient à Ortho Laval pour une évaluation en orthodontie? Remplissez le formulaire ci-dessous. Vous pouvez également joindre une radiographie ou tout document pertinent afin de faciliter la prise en charge.

• Processus simple et rapide
• Joignez une radiographie ou des documents cliniques
• Transmission directe à notre équipe
• Confirmation immédiate par courriel

A · Informations du patient

Prénom du patient*Nom du patient*Téléphone du patient*Courriel du patientDate de naissanceParent / tuteur (si mineur)

Motif de la référence

B · Professionnel référent

Nom du docteur référent*Profession / spécialitéNom de la clinique*Téléphone*Courriel*Adresse de la clinique

C · Type de cas

Catégorie du patient—Type de demande—

Précisions cliniques

Marquer cette référence comme urgente

D · Documents à joindre

Vous pouvez joindre une radiographie ou tout autre document pertinent si vous l'avez déjà.

Glissez vos fichiers ici, ou cliquez pour parcourir

PDF, JPG, PNG, HEIC, DOCX · 15 Mo max par fichier · 30 Mo au total

E · Consentement

Je confirme être autorisé(e) à transmettre ces renseignements et documents à Ortho Laval dans le cadre d'une référence clinique.

Les renseignements transmis seront traités de façon confidentielle par notre équipe.

Télécharger le pad de référence PDFEnvoyer la référence